经口肠内营养在结直肠癌加速康复外科中的应用价值研究

刘 锐 沈海滨 刘小金 王海明

作者单位：杭州市第三人民医院普外科（杭州310009）

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，大约39.3%结直肠癌患者存在营养不良风险，其并发症发生率高达62.0%，鉴于术前存在的营养风险是术后并发症的独立预后因素，围手术期营养处理是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）程序中不可少的重点措施之一[1-3]。本研究旨在探讨经口肠内营养在结直肠癌患者加速患者康复外科中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择浙江省杭州市第三人民医院2015年10月—2017年10月收治且拟行结直肠癌根治性切除术的80例患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组（口服肠内营养制剂）和对照组（传统饮食），每组各40例。本研究经医院伦理委员会审核通过，且所有患者签署知情同意书。

1.2 入选标准 （1）符合《中国结直肠癌诊疗规范》[4]中结直肠癌的诊断标准且有手术指征患者；（2）年龄18～80 岁；（3）入院时血清白蛋白（ALB）水平≥30g/L；（4）无严重心、肺、肝、肾功能障碍，（5）可以耐受手术治疗。

1.3 排除标准 （1）入院时接受过放、化疗；（2）影像学检查发现肿瘤远处转移者（包括肝、脾、肺、骨、脑等远处脏器）或腹腔种植转移；（3）合并内分泌、代谢性疾病，如甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质疾病、腺垂体功能减退、糖尿病等；（4）合并免疫系统疾病或正在接受糖皮质激素治疗的疾病；（5）严重肥胖或严重营养不良，BMI≥27.5kg/m2或≤17.5kg/m2；（6）各种原因需行急诊手术者；（7）手术时间超过6h且术中失血量＞500mL需术中输血者；（8）术中发现肿瘤无法根治性切除者；（9）拒绝参加研究中途退出者。

1．4 围手术期口服肠内营养制剂方法 术前3天开始肠道准备，仅口服肠内营养制剂及清水。口服肠内营养制剂为瑞能（200mL/瓶，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司生产，批号 80KM401），按 104.6～125.52kJ（25～30kcal）·kg-1·d-1的标准计算每天所需肠内营养量。入院时不留置鼻空肠营养管。术前1天晚上分次给予聚乙二醇电解质散剂行肠道准备，不进行机械性灌肠。术后第2天开始少量多次饮水，若无不适，第3天开始分次口服瑞能400mL和清水；第4天分次口服瑞能800mL，同时可少量多次进食流质饮食；此后保证口服瑞能800mL/天直至出院，并适当增加流质或半流质饮食。根据患者情况，可通过静脉通路适当补充水分、电解质及部分肠外营养。

1.5 围手术期传统饮食方法 术前3天开始给予流质无渣饮食，术前1天晚上分次给予聚乙二醇电解质散剂行肠道准备。术后常规给予静脉营养支持；第3天开始少量多次饮水；若无不适，第4天开始少量进食流质饮食，逐步过渡到半流质饮食直至出院。

1.6 观察指标 观察术中肠道清洁度（肠道清洁程度分级：肠腔内清洁，基本无粪水，肠管塌陷为Ⅰ级；肠腔内有很少量粪水，基本无胀气为Ⅱ级；肠腔内有少量稀便或较多粪水，胀气明显为Ⅲ级；肠腔内有大量粪便为Ⅳ级）、检测入院时、术后1天、术后7天的营养指标[血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血清转铁蛋白（TF）]，观察术后首次肛门排气时间（h）、术后并发症、术后住院时间和住院费用。

1.7 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者在年龄、性别、营养风险筛查评估表（NRS2002）评分[5]、体质量指数（BMI）、肿瘤部位等方面比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表 1。

表1 两组结直肠癌患者一般资料比较

2.2 两组患者术中肠道清洁度比较 两组患者术中肠道清洁度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组结直肠癌患者肠道清洁度比较[例（%）]

2.3 两组患者临床指标比较 观察组患者术后首次肛门排气时间早于对照组，术后住院时间短于对照组，住院总费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

表3 两组结直肠癌患者术后临床指标比较（

表3 两组结直肠癌患者术后临床指标比较（

注：观察组采用口服肠内营养制剂；对照组采用传统饮食

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表4 两组结直肠癌患者营养指标水平比较（

表4 两组结直肠癌患者营养指标水平比较（

注：与相同时间点对照组比较，*P＜0.05；ALB：血清白蛋白；PA：血清前白蛋白；TF：血清转铁蛋白；观察组采用口服肠内营养制剂；对照组采用传统饮食

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2.4 两组患者营养指标比较 入院时及术后1天两组患者ALB、PA、TF水平比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；术后 7天，观察组 ALB、PA、TF 均优于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表4。

2.5 两组患者并发症的发生率比较 观察组患者术后感染性并发症发生率低于对照组（P＜0.05），而非感染性并发症发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组结直肠癌患者术后并发症比较（例）

3 讨论

结直肠癌患者由于摄入减少，代谢异常，常伴有营养不良。多项研究显示，存在营养风险会增加病人术后并发症、医疗费用、增加患者病死率、住院时间及再入院率，影响病人生活质量[6-8]。因此营养处理贯穿结直肠癌治疗全过程，也是影响预后关键因素之一。

随着ERAS理念在结直肠癌临床治疗中的广泛应用，国内外多项循证医学研究表明，传统的结直肠癌术前肠道准备方法反复导泻增加了对肠道黏膜屏障的直接损害，进而增加细菌易位和内源性感染的机会，也增加了患者的痛苦，而ERAS的计划中结直肠癌患者术前服用肠内营养制剂以代替术前机械肠道准备，其清肠效果并不劣于传统方法，亦不增加手术风险，并能有效促进术后肠道功能恢复，改善患者术后营养状况[9-10]。本研究在过去经鼻胃肠管肠内营养基础上改进为直接口服，在改善营养状况、清洁肠道的同时，减少留置鼻肠管等造成的不适，避免胃肠道黏膜损害、误吸等风险，提高患者舒适度，从而增强患者依从性。

结直肠术后早期进食是安全的，并不增加并发症的发生率，已逐渐成为共识。但临床工作中患者常出现术后肠麻痹甚至肠梗阻，导致无法开展肠内营养。本研究中我们经验是，术前口服肠内营养制剂预评估患者耐受情况，通过围手术期尽量使用硬膜外镇痛、避免使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、术后早期下床活动等方法促进术后早期肠道功能恢复，在术后第2天开始口服肠内营养患者耐受良好，并可明显缩短术后第一次排气时间。

目前国内外尚无具体实施肠内营养量的标准，主要通过客观的监测如ALB、前蛋白、TF等主要营养指标变化来评估营养处理效果。术后早期肠内营养更符合生理，利于营养物质吸收，促进蛋白质合成，改善机体营养状态和免疫功能，加速术后康复。本研究也发现，术前及术后第1天两组患者营养状况差别无统计学意义，而第7日经过了口服肠内营养处理的观察组营养指标明显优于对照组。同时也发现，早期进食的观察组感染性的并发症比进食晚的对照组更低。Boelens、王东升等[11-12]学者研究结果表明，术后早期肠内营养组患者术后肠梗阻、吻合口瘘发生率降低，术后首次排气排粪时间及术后住院时间明显缩短，住院费用明显降低，出院时生活质量明显提高，这与本研究结果是一致的。我们认为，结直肠癌患者早期经口肠内营养及时纠正了营养不良、完整保护了肠屏障功能、减轻了机体创伤应急反应，从而得以快速康复。

综上所述，结直肠癌患者在围手术期使用经口肠内营养处理，利于肠道清洁，术后肠道功能恢复早，营养状况受损减轻，术后并发症发生率下降，住院时间缩短，住院费用下降，安全易行，值得在结直肠癌ERAS计划中推广应用。