梅花针结合中药治疗斑秃Meta分析

胡 康 叶美玉 李 赛 王爽爽 季聪华 罗宏宾 刘 姗

作者单位：1浙江中医药大学研究生学院（杭州 310053）；2浙江省中医院评价中心（杭州 310006）；3浙江省中医院皮肤科（杭州310006）

斑秃（alopecia areata，AA）是临床较为常见的损容性自身免疫性疾病，好发于青少年，无明显的性别差异，主要表现为局限性脱发，皮损为圆形或椭圆形，大小、数目不等。皮损处皮肤光滑，无破损，无炎症，可有蚁行感，严重者可发展为普秃、全秃，给患者带来沉重的心理负担，严重影响患者的生活质量[1]。目前尚没有循证医学证据推荐的治疗方法。西医疗法包括激素、免疫抑制剂、激光、液态冷冻、光化学疗法等，具有一定的疗效[2-5]。针灸作为中医学传统的疗法，在治疗斑秃方面具有良好的疗效，同时具有副作用小、成本较低、方便易操作等优点。目前梅花针被普遍应用于治疗斑秃，但各研究结果不一致[6-15]，本研究系统评价梅花针结合中药治疗斑秃的临床疗效与安全性，以促进其在临床上安全、合理的使用。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 研究类型：应用梅花针治疗斑秃的随机对照试验（randomized control trials，RCTs）。研究对象：符合斑秃公认的诊断标准。干预措施：试验组干预措施为梅花针叩刺结合中药口服；对照组干预措施为口服药物或者外用药物或者两者结合使用。结局指标：主要结局指标为临床总有效率（有效/无效）；次要结局指标为皮损评分、生活质量评分、不良反应。排除标准：（1）研究数据不全而索取无果；（2）重复发表；（3）理论探讨、文献研究、个案报道、综述及动物实验。

1.2 文献检索 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data 数据库中有关梅花针治疗斑秃的RCT文献，检索时限均为建库至2017年7月。对已纳入研究和有关综述的参考文献进行逐条检索，以补充相关文献。采用主题词联合关键词、自由词检索。中文检索词包括：油风、斑秃、鬼剃头、鬼舐头、秃发、秃、梅花针、叩刺、针刺等；英文检索词包括：alopecia areata、alopecia celsi、alopecia universalis、alopecia totalis、needling、acupuncture 等。

1.3 文献筛选与资料 由两位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则由第三位研究者裁决，缺乏的资料与原作者联系予以补充。资料提取主要内容为：（1）纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者和发表时间等；（2）试验组与对照组患者基本情况，包括纳入研究的例数、年龄、性别组成等；（3）试验组与对照组的干预措施基本情况，包括具体措施及用法、用量；（4）结局指标：有效性、安全性等；（5）偏倚风险评价的关键要素等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由两位评价员按照Cochrane risk of bias进行评价。采用Cochrane系统评价手册5.1.0版RCT偏倚风险评估工具。对纳入研究行偏倚风险评价，内容包括：（1）随机方法；（2）分配隐藏；（3）盲法实施；（4）对评价者是否实施盲法；（5）结果数据是否完整报告；（6）选择性报告结果；（7）其他偏倚。评价过程若有分歧，则咨询第三位研究者意见。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。本研究二分类资料以率比（relative risk，RR）为效应指标，连续性资料采用标准均数差（Standardised mean differnce，SMD）为效应指标，同时均给出其点估计值及95%CI。纳入研究间的异质性采用χ2检验进行分析。若P≥0.1且I2≤50%时采用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.10和/或I2≥50%时，则采用随机效应模型进行Meta分析[16-18]，并采用亚组分析探索异质性来源。对于异质性高的研究，采用逐项剔除的方法做敏感性分析，进一步探索异质性的来源。采用Harbord法进行发表偏倚检测，P＞0.05意味着不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据PRISMA绘制文献筛选流程图[19]。初步检索共获得相关文献1981篇，经过逐层筛选后，最终纳入10项研究，见图1。

图1 梅花针结合中药治疗斑秃Meta分析文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究 基本特征和偏倚风险评价结果本研究共纳入981例患者，其中梅花针结合中药组494例，对照组487例。纳入的研究均使用了国内外公认的诊断标准，均描述基线具有一致性。纳入研究的基本特征详见表1。偏倚风险的评价结果详见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组斑秃患者临床总有效率比较 共纳入10项研究[6-15]，异质性检验结果显示，P=0.08，I2=42%，故采用随机效应模型。根据对照组采用的干预措施是中药还是西药进行亚组分析后，异质性被消除（P＞0.1）。梅花针结合中药组的临床总有效率优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.17，95%CI（1.10，1.24），P＜0.001]。梅花针结合中药组的临床总有效率优于中药组，差异有统计学意义 [RR=1.13，95%CI（1.07，1.20），P＜0.001]。梅花针结合中药组的临床总有效率优于西药组，差异有统计学意义 [RR=1.27，95%CI （1.13，1.41），P＜0.001]，见图 2。

表1 梅花针结合中药治疗斑秃Meta分析纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的风险评价结果

图2 两组斑秃患者临床总有效率比较的Meta分析

图3 两组斑秃患者皮损评分比较的Meta分析

2.3.2 治疗后两组斑秃患者皮损评分比较 共有3项研究[6，9，12]报道了患者治疗后的皮损情况。异质性检验结果显示，P＜0.01，I2=93%，故采用随机效应模型。根据对照组采用的干预措施是中药还是西药进行亚组分析后，异质性被消除（P＞0.1）。随机效应模型Meta分析结果显示，两组治疗斑秃后患者皮损评分差异无统计学意义[SMD=-0.25 95%CI（-1.35，0.85），P=0.65]，见图 3。

2.3.3 两组斑秃患者生活质量评分比较 共纳入2项研究[6，9]报道了，患者治疗后的生活质量情况。异质性检验结果显示P＜0.01，I2=87%，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组治疗斑秃后患者生活质量评分差异无统计学意义[SMD=-0.57，95%CI（-1.57，0.43），P=0.26]。

2.3.4 两组斑秃患者不良反应比较 共有3项研究[9，12-13]报道了患者接受治疗后出现的不良反应，异质性检验结果显示，P=0.89，I2=0%，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组患者发生不良反应差异无统计学意义[RR=0.66，95%CI（0.26，1.71），P=0.39]。

2.4 敏感性分析 对异质性高的研究结果进行敏感性分析，逐项剔除后Meta分析结果无显著改变，表明Meta分析结果较稳健。

2.5 发表偏倚检测 基于总有效率这一结局进行Harbord法发表偏倚检测（图4），提示分布基本呈现对称（P=0.674），表明不存在发表偏倚。其余结局指标涉及的研究数量较少，做发表偏倚的检测意义不大。

图4 梅花针结合中药组与对照组治疗斑秃总有效率的漏斗图

3 讨论

斑秃是一种局限性非瘢痕性炎症性斑片状秃发，无自觉症状，可自行缓解和复发，可发生于全身任何长毛部位，大部分病例为局限性斑片状脱发[1]。目前西医对该病的病因、发病机制认识不够全面，多数研究表明，其主要与人体自身免疫系统异常有关[20]，还与遗传因素、精神因素、内分泌因素等有关[21]。中医学对于斑秃的认识历史悠久，早在《黄帝内经》中就有对其症状的描述，更有《外科正宗·油风》冠以“油风”之名。中医认为，该病的病因病机主要是肝肾不足，气血亏虚，气滞血瘀，毛根空虚，发失所养而脱落[6]。

针灸治疗油风已有悠久的历史，本研究采用循证医学的方法对梅花针结合中药治疗斑秃的随机对照试验（RCT）进行了系统评价。本研究共纳入了10项研究，经过偏倚风险评估发现纳入研究的方法学质量普遍不高。其中5项研究正确描述了随机方法[6，8，11-13]。由于梅花针叩刺是有创操作，不可能使用盲法及分配隐藏。3项研究汇报了不完整结局情况[9，12-13]。此外，所纳入研究皆为国内文献，研究样本量普遍较小，多数研究缺乏远期疗效及随访观察。

异质性是引起所有Meta分析结果稳健性的潜在原因[22]。对于主要结局指标临床总有效率的Meta分析发现其异质性主要源于对照组的用药类型。根据对照组采用的干预措施是中药还是西药进行亚组分析后，异质性被消除（P＞0.1）。研究发现，不论对照组是中药组还是西药组，梅花针结合中药组的临床总有效率均更优（图2）。对于次要结局指标皮损评分和生活质量评分，Meta分析亦存在异质性，本文采用敏感性分析和亚组分析试图探索异质性的来源。敏感性分析并没有发现剔除某一篇文献后Meta分析的结果发生大的改变。由于所纳入的研究数量较少，亚组分析后组内文献数量少，亚组分析亦没有找到引起异质性的原因。因此对于次要结局指标皮损评分和生活质量评分，Meta分析结果的稳定性还有待进一步的验证。

综上所述，梅花针结合中药治疗斑秃的临床疗效优于一般的药物治疗，在皮损评分及生活质量评分方面，两者差异无统计学意义；安全性方面，两组患者发生不良反应差异无统计学意义。由于能纳入本研究的文献数量有限；多中心、大样本的高质量的随机对照研究更是缺乏，且评价过程中存在一定的偏倚风险，所以梅花针结合中药治疗斑秃的临床疗效及安全性的结论还不能完全肯定，仍需开展高质量、大样本的临床研究进行验证。