腹腔灌洗术联合高容量血液滤过对重症急性胰腺炎患者免疫细胞亚群的影响

谢明容 张川

(1.雅安市人民医院消化内科，四川 雅安 625000；2.雅安市人民医院急诊科，四川 雅安 625000)

重症急性胰腺炎(SAP)是高发急重症，病情进展迅速，且病死率高，其中以多器官功能衰竭导致的死亡最常见。研究[1]表明细胞因子增加及免疫功能破坏是引起SAP患者死亡的关键因素。随着临床药物的应用及重症监护的发展，SAP非手术治疗取得了很大突破。高容量血液滤过治疗是经血液滤过的手段将血液中的炎性因子清除，能够有效地缓解患者临床症状，较传统血液滤过治疗通量更高、疗效更好[2]。腹腔灌洗术则是使用腹膜透析进行腹腔灌洗，以达到改善患者免疫功能、减轻其机体炎症反应的目的[3]。本研究旨在探讨腹腔灌洗术联合高容量血液滤过对SAP患者免疫细胞亚群的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年1月至2018年1月收治的SAP患者120例，随机分为对照组与观察组，各60例。对照组男45例，女15例；年龄25～77岁，平均(56.12±13.24)岁；发病诱因：胆结石38例，高脂饮食、酗酒17例，其他5例；合并症：全身炎症反应60例，高脂血症15例，呼吸窘迫综合征13例，急性肾功能障碍3例，肝功能不全2例。观察组男44例，女16例；年龄24～75岁，平均(55.47±13.31)岁；发病诱因：胆结石36例，高脂饮食、酗酒18例，其他6例；合并症：全身炎症反应60例，高脂血症16例，呼吸窘迫综合征12例，急性肾功能障碍4例，肝功能不全2例。诊断标准：均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[4]中与急性重症胰腺炎相关的诊断标准：(1)血清淀粉酶水平较正常水平升高>3倍；(2)患者接受MRI或CT检查发现急性胰腺炎变化并伴有胰腺坏死或广泛渗出；(3)伴或不伴器官功能衰竭。若患者符合上述条件中≥2条则可确诊。纳入标准：符合上述诊断标准；发病时间<72 h；急性生理学与慢性健康状况评分≥8分；可危及生命安全的脏器功能衰竭；对研究配合度好。排除标准：属于爆发性胰腺炎者；胰腺恶性肿瘤疾病者；内镜下接受逆行胰胆管造影术治疗后复发者；胆梗阻需要接受急诊手术治疗者；合并腹腔间隔室综合征者；合并不同程度心理或精神障碍者。本研究的实施获得我院医学伦理委员会批准，患者及家属对研究知情并签署同意书，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均接受补液、禁食、胃肠减压等常规治疗，并使用抑酶、抗生素等药物治疗。均接受连续静脉-高容量血液滤过治疗，观察组在此基础上联合实施腹腔灌洗术治疗。(1)高容量血液滤过：使用德国DiapactCRRT过滤机及Fresenius AV 600S聚砜血滤器。使用低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)抗凝。置换液回补量为10～12 L/次，回补使用方法为前稀释法。超滤量0～1.5 L/次，血流量0.10～0.15 L/次，透析时间至少72 h。(2)腹腔灌洗术：于患者脐下将腹膜透析管经穿刺置于膀胱处，使用百特公司生产的1.5%腹膜透析液进行腹腔灌洗，灌洗液使用生理盐水，灌洗液的量为1.5～2 L，每次灌洗时间为20～30 min，灌洗液在腹腔内保留25～30 min后引流，2～4 h灌洗1次，根据患者腹腔引流液颜色、性状、量及患者病情决定灌洗时间、灌洗量及速度。一旦患者出现如下指征便可终止灌洗：①腹腔引流液淀粉酶正常；②腹膜刺激征完全消失；③腹腔引流液清澈，其中核细胞数量正常；④腹腔引流液经细菌培养结果呈阴性。

1.3观察指标 (1)炎症因子：治疗前、治疗72 h后，为患者晨起空腹采集外周静脉血10 mL，监测其肝肾功能、血常规，并经15 min，300 r/min转速离心后取上清液，使用深圳晶美公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附法检测患者白介素-6(IL-6)水平；使用芬兰Orion Diagnostica公司提供的试剂盒，采用乳胶增强免疫法检测患者血清C反应蛋白(CRP)水平。(2)免疫细胞亚群：使用国产流式细胞仪检测并记录患者全血T细胞亚群水平，指标包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。(3)并发症：记录两组患者治疗前、治疗后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生情况。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后炎症因子水平变化情况比较 治疗后，两组患者血清IL-6、CRP水平较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组降低较对照组显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后炎症因子水平变化情况比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

2.2两组患者治疗前后免疫细胞亚群水平变化情况比较 治疗后，观察组CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组(P<0.05)；两组CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后免疫细胞亚群水平变化情况比较

注：与治疗前比较，bP<0.05。

2.3两组患者并发症发生情况比较 治疗后，观察组各并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)，n=60]

注：与治疗前比较，cP<0.05。

3 讨 论

SAP的发病机制较为复杂，目前的研究[5]结果多认为SAP的发生发展是炎症细胞因子与胰腺蛋白酶等共同作用导致。SAP中各类细胞因子激活后，通过炎症细胞因子或其他因素的相互作用，进一步加重脏器损伤，即级联效应。故除增大胰腺器官损伤外，SAP还将引起肝脏功能障碍、急性肺损伤、胃肠道功能障碍、肾功能衰竭等严重并发症，更甚者可致死[6]。手术清除坏死组织联合术后引流为临床治疗SAP的传统治疗方案，但其创伤较大，感染几率较高，因部分患者对手术的耐受性不佳，预后差。故寻求更为有效的SAP治疗方案，对延缓患者病情发展、降低死亡风险、提升预后有着积极的临床意义。

本研究结果显示，治疗后，观察组血清IL-6、CRP水平低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，提示采用腹腔灌洗术联合高容量血滤过治疗SAP患者，具有减轻全身炎症反应、提高机体免疫功能的积极作用。SAP患者腹部的细胞因子浓度较高，腹腔灌洗术在减轻局部或全身炎症反应方面具有一定优势，具有高效、安全、简单等特点，且符合现代微创外科发展的需求[7]。该治疗手段通过灌洗液为患者清洗腹腔后，可有效清除其腹水中的炎性介质及大量毒性物质，利于减轻中毒症状，减少胰酶对患者腹腔产生的刺激，进而可预防全身炎性反应综合征的发生，可减轻机体损伤，利于患者早日康复，现已得到临床广泛重视[8-9]。但值得注意的是，操作过程中应严格遵循无菌操作的原则，以避免腹腔感染导致病情加重。血液滤过的作用机制为通过弥散或对流产生的吸附、滤过作用，清除血管活性物质以及炎性因子，同时还可有效清除乳酸，补充血氧并降低血液温度[10]。此外，观察组在治疗后全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征较治疗前缓解明显优于对照组，这可能是因为联合治疗的开展在很大程度上减轻了患者机体炎症反应，炎症反应的减轻对促进器官功能的恢复有着积极意义，故患者多器官功能障碍综合征也随之缓解，并发症减少，则预后明显改善。

研究[11]证实，持续高容量血液滤过治疗SAP患者，其预后效果较好。高容量血液滤过可通过高通量及短时的血液滤过手段，更好地清除患者体内炎性因子及其他相关有害物质，降低细胞因子峰值浓度，减轻组织水肿，延缓多器官障碍发生，具有血流动力学稳定、操作简单、生物相容性佳、溶质清除率高、副作用少等优势。此外，其还具有维持酸碱、水电解质平衡以及内环境稳定的效果，利于调整患者全身血液循环内的炎症介质，阻断胰腺坏死等现象。且有研究[12]表明，高容量血液滤过可促使SAP患者多器官功能障碍综合征得以改善。

综上所述，采用腹腔灌洗术联合高容量血滤过治疗重症急性胰腺炎患者，可有效提高免疫水平，缓解炎症状态，利于患者病情转归，且安全系数较高。