髋关节外科脱位技术在治疗早期股骨头缺血坏死中的应用观察

叶赟 赵滨 陈洪强 田智勇 何立民 乔俊钊

(贵阳市第四人民医院关节骨科，贵州 贵阳 550002)

股骨头缺血坏死是造成髋部致残的重要原因之一，是各种妨碍骨组织血液循环的疾病或因素演变发展的共同结果。对于晚期合并股骨头塌陷及髋关节骨性关节炎的患者而言，其疼痛较重，关节功能差，关节置换是唯一。而对于早期的股骨头坏死，ARCO分期在Ⅰ、Ⅱ期，甚至Ⅲ期塌陷不明显的患者，保髋是较为优化的选择，但近年来微创保髋治疗由于其视野受限且可能存在坏死骨清理不彻底的可能，疗效不稳定。我们应用R.Ganz等[1]提出的髋关节外科脱位手术技术，结合股骨头髓芯减压，死骨清理、植骨治疗早期股骨头缺血坏死，获得一定疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年6月至2017年11月我院关节骨科收治的5例5髋股骨头缺血性坏死的临床资料，男3例，女2例，年龄28～46岁，平均35.8岁。所有患者诊断均为双侧股骨头缺血坏死，其中1例患者双侧坏死均为早期，一侧未经髋关节脱位，直接行髓芯减压；其余患者对侧因塌陷严重，疼痛明显均行对侧人工全髋关节置换术。分型参照ARCO分期：ⅡB、ⅡC、ⅢB、ⅡC、ⅡB。所有患者均无糖尿病，高血压，心脏病等其他合并症。

1.2手术方法 患者侧卧位，骨盆固定器固定。采用常规髋关节后外侧切口，从臀大肌和阔筋膜张肌间隙进入；内旋髋关节 20°～30°以便分离显露旋股血管大粗隆营养支并结扎，沿大粗隆后上方及股骨干后缘方向标记大粗隆截骨位置(截骨厚度一般≤1.5 cm)；保留臀中肌肌腱和股外侧肌肌腱附丽点，而梨状肌以远的外旋肌群完好无损；将肌-骨瓣整体向前牵开，完整保护外旋短肌群。于臀小肌和梨状肌间隙锐性分离，部分推开臀小肌和囊外肌纤维，完全显露髋关节前、外、后侧关节囊；梨状肌及所有外旋肌群保护良好；“Z”形切开关节囊，牵引下剪断圆韧带，屈曲、内收、外旋患肢，将股骨头从前方脱出。结合术前影像学及3D打印模型测量评估坏死范围大小及部位，于坏死区域直接开窗，直视下彻底清除死骨，并常规取大粗隆截骨处松质骨及对侧全髋术后截下的股骨头部分可利用骨质，进行打压植骨，见原塌陷部位软骨基本恢复正常形态，并且检查股骨头渗血良好。复位髋关节，各方向活动后无明显撞击感，复位大粗隆截骨块，2枚螺丝钉固定。冲洗并缝合手术切口。

1.3术后处理 术后当天鼓励患者行股四头肌及腓肠肌等长收缩锻炼，术后第2天开始口服利伐沙班10 mg Qd抗凝，联合气压治疗预防下肢深静脉血栓；术后1周嘱患者扶助行器下地部分负重活动，术后2～3个月复查视情况嘱患者丢助行器完全负重下地。

1.4随访及观察指标 术后1、3、6个月及末次随访时行髋关节前后位及蹲位X线、髋关节CT平扫，观察有无进行性股骨头塌陷，截骨块愈合情况、置换侧假体位置，并记录Harris评分；并在术后6个月采用Harris评分标准评定疗效(优≥90分；良70～89分；差<70分)，比较手术前后结果。

2 结 果

5例患者均顺利完成手术，所有患者均全程随访，时间14～29个月，平均20.8个月。所有患者均未出现切口感染及坐骨神经麻痹，大粗隆截骨块均得到愈合。1例(1髋 ⅢB)患者术后13个月出现股骨头进一步塌陷且疼痛伴活动受限，已行人工髋关节置换术(见图1)，余患者股骨头均未出现塌陷。本组Harris评分：术前(49.80±2.13)分、术后1个月(46.6±1.21)分、术后3个月(73.20±3.01)分、术后6个月(88.00±2.17)分。术后6月评定疗效：优3例，良2例，差0例，优良率100%。说明术后随着时间的延长，患者髋部功能逐渐好转。

图1 患者术前术后X片对比

3 讨 论

各种原因所致的股骨头血供受损、坏死，继而出现股骨头塌陷、关节疼痛及功能障碍，是骨科领域常见的难治性且具挑战性疾病。晚期合并股骨头塌陷、关节功能严重丧失及明显疼痛的患者，关节置换是最佳选择，但对于早期股骨头坏死的年轻患者而言，有学者提出保留股骨头的手术，但多数方法疗效不确切，技术性强，难于普及。

股骨头血供主要来源于分布在股骨颈上的2～4根上支持带动脉，其分支于旋股内侧动脉的深支。E.Gautier[2]及R.Ganz[1]在2000年通过对24具尸髋进行血管灌注研究，清晰地显示出旋股内侧动脉深支的走形，并指出其为供应股骨头血供的主要来源，提出髋关节前方脱位时，旋股内侧动脉深支始终是完好无损的，并在股骨头脱位的过程中，不会受到损害，其正常的行程也不受影响。在2001年提出了髋关节外科脱位的手术技术，指出这项手术操作在股骨头及髋臼间提供了11 cm的手术间隙，使股骨头及髋臼得到360°全方位的呈现，更重要的是还不会有股骨头缺血坏死的风险。这项手术技术一开始被用于髋臼股骨撞击综合症，随后因其理论适应症较广，被逐渐用于髋关节的各种疾病中，包括股骨头骨折、髋臼骨折、髋臼股骨撞击综合症、髋部良性肿瘤、股骨头骨骺滑脱、髋关节发育不良及股骨头缺血坏死的保髋治疗等，髋关节外科脱位是一项“安全的脱位”，因为这项技术操作在手术过程中保护了股骨头血供血管，从而避免了股骨头缺血坏死的发生[3-4]。

笔者将髋关节外科脱位技术用于治疗早中期股骨头坏死，取得较好的初期效果，有以下优势：(1)髋关节外科脱位技术需要采用大粗隆截骨，截骨块较大，联合肌骨瓣整体向前牵开，可将闭孔外肌腱整体保护，正常的操作不会损伤股骨头的主要血供旋股内侧动脉的深支，暴露安全，操作并不复杂；(2)髋关节外科脱位采用的是股骨头前方脱位，暴露充分，对血管无明显牵拉，且无论是髋臼还是股骨头都是立体的呈现，脱位后的股骨头与髋臼之间有足够的间隙便于手术操作；(3)可直视下清理坏死骨，结合术前测量或者3D重建及模型，可以更加彻底的清除病灶；(4)植骨时可直接选用大粗隆处丰富的松质骨，无需另外取髂骨；(5)大粗隆截骨块为肌骨瓣，本身血运丰富，且两枚空心钉足够对大粗隆骨块进行牢固固定，不必担心其血运或不愈合问题。

对于年轻患者而言，髋关节外科脱位联合股骨头髓芯减压加坏死骨清理及打压支撑植骨治疗早期股骨头缺血坏死(ARCO分期在Ⅰ、Ⅱ期、甚至Ⅲ期塌陷不明显的患者)能取得良好的近期疗效，是一种值得推荐的保髋手术方式，可延缓其接受人工关节置换的时间。