吗啡经蛛网膜下腔单次给药用于剖宫产术后镇痛的临床观察

陈静

作者单位：112000 铁岭市妇婴医院

剖宫产手术后的疼痛多是中重度疼痛, 手术切口疼痛与子宫收缩痛共同作用于产后产妇, 所以安全有效的解除剖宫产术后痛, 同术中镇痛同样重要。阿片类药物是治疗中重度疼痛的最常用药物, 吗啡为纯粹的阿片受体激动剂, 有强大的镇痛作用。鞘内单次注射阿片类药物, 可作为唯一的或辅助的术后镇痛［1-3］。注入蛛网膜下腔的阿片类药物结合于脊髓背角阿片受体发挥作用, 突触前阿片受体激活后可通过抑制电压依赖性钙通道, 进而抑制P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)等致痛物质的释放；突触后阿片受体激活后,可抑制腺苷酸环化酶, 并激活内向整流钾通道, 使次级神经元超级化, 阻断兴奋性冲动上传［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月～2018年2月拟在单次蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产手术的产妇100例, 均为ASAⅠ～Ⅱ级, 年龄20～35岁, 体重50～80 kg, 无腹腔盆腔手术史,非前置胎盘、胎盘早搏等术中发生异常出血可能者, 无高血压、糖尿病等孕期并发症产妇, 无严重心肺疾病产妇。将产妇随机分为A组和B组, 每组50例。

1.2 方法 产妇入室后取头高脚底位10～15°, 常规开放静脉, 监护心率、血压、血氧饱和度、心电图。预充入胶体液400～500 ml后 , 左侧卧位 , 定位 L2、L3间隙 , 消毒铺巾后 , 以腰硬联合麻醉包内26G腰麻针做蛛网膜下腔穿刺, 穿刺成功见脑脊液流出后, A组注入混合液(1%罗哌卡因15 mg+10%葡萄糖0.5 ml +吗啡0.2 mg/0.5 ml)2.5 ml, B组注入混合液(1%罗哌卡因15 mg+10%葡萄糖0.5 ml +生理盐水0.5 ml)2.5 ml。A、B两组均向头侧注药, 注药时间为45 s。麻醉成功平躺以后,调节手术床的角度, 使平面控制到T5～T6。A、B两组术后静脉镇痛泵相同配比：舒芬太尼100 μg+纳布啡40 mg+氟哌利多2 mg, 总量100 ml, 注药速度2 ml/h, 自控量0.5 ml, 锁定时间15 min, 关腹时开始输注, 教会产妇使用自控按键。

1.3 观察指标及判定标准 术后2、6、12、24、48 h对两组患者进行5次疼痛评分, 采用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)进行评分, 0～1分为基本不疼, 2～3分为轻微疼痛, 4～5分为疼痛, ＞5分为剧烈疼痛, 自控镇痛尚不能缓解的,加口服或静脉镇痛药［4］, 比较两组产妇各个时间点疼痛评分0～1分情况。同时记录两组产妇有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用的发生, 并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇疼痛情况比较 A组产妇普遍认为无痛或仅有轻微疼痛, 可忍受, 不影响休息；B组产妇也多数认为疼痛轻微, 可忍受, 术后2 h时, 有5例产妇感觉疼痛不适, 其中2例觉得难以忍受, 需辅助其他镇痛药物。术后2、6、12、24、48 h, A组产妇中疼痛评分0～1分例数分别为42、42、45、49例, 多于B组的12、25、30、39例, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后48 h, 两组产妇疼痛评分0～1分例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组产妇各个时间点疼痛评分0～1分例数比较(n)

2.2 两组产妇副作用发生情况比较 A组术后发生15例恶心, 4例呕吐频繁, 20例轻微瘙痒、2例瘙痒严重, 需药物控制；B组术后发生6例恶心, 均未发生呕吐, 无瘙痒产妇；A组产妇术后恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生例数均多于B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

吗啡是纯粹的阿片受体激动剂, 其主要作用是镇痛, 作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈, 使机体对伤害性刺激不再感到疼痛。与全身给药相比,椎管内给药仅需小剂量就能产生完全的镇痛作用, 减轻了阿片类药物的全身不良反应［5-7］。鞘内或硬膜外单次注射阿片类药物可有效地作为单一性或辅助性镇痛。阿片类药物的脂溶性是决定其脊髓生物利用度的主要因素。亲水性阿片类药物(如吗啡和氢吗啡酮) 不易透过亲脂性的脊膜, 在脑脊液中滞留时间长, 因而镇痛起效慢(30～60 min), 作用时间长(6 h以上)；通过脊髓白质较慢但不易被白质吸收, 因而起效慢但生物利用度高；易于向头侧扩散, 具有较广的镇痛节段,副作用发生率较高［8-10］。蛛网膜下腔给予阿片类药物引起的主要并发症包括呼吸抑制(5%～7%), 皮肤瘙痒(60%), 恶心、呕吐 (20%～30%)以及尿储留 (50%)等［2］。

本院近年蛛网膜下腔给予吗啡术后镇痛的产妇, 未见呼吸抑制发生, 术后常规导尿, 也未观察到尿储留现象, 对于皮肤瘙痒和恶心呕吐者, 尽早以药物控制症状, 以减少产妇住院期间不适感。

本研究结果显示：术后2、6、12、24、48 h, A组产妇中疼痛评分0～1分例数分别为42、42、45、49例, 多于B组的12、25、30、39例, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后48 h, 两组产妇疼痛评分0～1分例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A组术后发生15例恶心, 4例呕吐频繁, 20例轻微瘙痒、2例瘙痒严重, 需药物控制；B组术后发生6例恶心,均未发生呕吐, 无瘙痒产妇；A组产妇术后恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生例数均多于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 少量吗啡蛛网膜下腔给药用于剖宫产产妇,可有效减轻术后疼痛, 减少镇痛药用量, 但是同时所带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用也是不可忽视的, 临床上应该对症处理以减轻产妇不适。