论权责清晰与医保治理体系现代化

（中南财经政法大学 武汉 430073）

1 引言

中国医疗保险事业发展20年，变化的是什么？不变的又是什么？

每个历史时期的工作重点都是不断变化的。1998年，为配合当时的国有企业改革，减轻企业负担，我国建立了城镇职工基本医疗保险制度，发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；2003年，为降低农民负担，我国建立新型农村合作医疗制度，发布《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，这与2006年取消农业税相得益彰；2007年，《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布，我国开始在城市地区开展居民基本医疗保险试点工作，这是医保扩面的一项重要举措；2012年，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》实施，意在解决因大病保障不足而带来的因病致贫和返贫问题；2016年，《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布，城乡居民医保制度整合工作全面推开。

在中国医疗保险事业发展的历史进程中，一直不变的是基本医疗保险事业发展的指导方针，即“广覆盖、保基本、多层次，可持续”的“十二字”方针。这一方针贯穿了20年医疗保险事业发展的全过程，成为中国医保不变的初心。

历史进入新时代，社会主要矛盾也在发生转变，很多人会有疑问：中国医疗保险制度是否还要坚持这“十二字”方针？我们是否需要其他指导方针？

2 新时代医保发展的指导方针

自1998年起，经过多年发展，中国基本医疗保险制度逐步建立，并逐步形成了自身发展的指导方针，即2010年10月颁布的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社保法）提出的“十二字”方针：广覆盖、保基本、多层次，可持续。

党的十九大报告提出“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，明确了新时代社会保障事业发展的六方面要求。这“六方面”要求也成为新时代医疗保险事业发展的指导方针。

“六方面”和“十二字”方针具有继承和发展的关系。

在“六方面”中，有四个方面都是直接从“十二字”方针中继承过来的：“覆盖全民”直接对应“广覆盖”；“保障适度”直接对应“保基本”，强调既尽力而为又量力而行；“多层次”和“可持续”也都出自“十二字”方针。

“六方面”还比“十二字”方针多增加了两个方面：一是“城乡统筹”，二是“权责清晰”。新农合与城镇居民基本医疗保险的城乡整合早在2016年就在全国范围推行，只有“权责清晰”是“六方面”中的全新内容。由此可见，“权责清晰”原则是新时代医疗保险事业发展必须高度重视的指导方针。

“十二字”方针具有连续性和稳定性，不仅在过去成功指导了我国医疗保险事业的发展，而且将继续指导新时代医疗保险事业发展。新时代医疗保险事业的发展和医疗保障制度的完善，应该在“十二字”方针指导下，进一步做好城乡统筹，着力解决权责不清问题。

3 坚持权责清晰的必要性

新时代医疗保险事业的发展和医疗保障制度的完善，为什么要把“权责清晰”原则放在突出位置？

3.1 新时期的突出问题

经过20余年的发展，我国基本医疗保险制度已经建立。在制度建立阶段，其工作重点是快速扩面，尽快把制度建立起来。制度建立之后，工作重点则转变为完善制度。权责不清是我国医疗保险制度存在的顽疾，一直未能得到有效解决，甚至成为医疗保险事业发展的瓶颈和风险隐患。要发展和完善医疗保险制度，就必须解决这个问题。

3.2 新时代的必然要求

新世纪第一个十年是我国经济高速增长的十年，也是医疗保险事业快速发展的十年，权责不清所导致的浪费和效率低下没有成为当时医疗保险事业发展的突出矛盾。新时代具有新特征，经济新常态成为新时代的新特征之一后，就意味着经济增速放缓将导致征缴基数增长放缓，加之国家提出要把“适时适度降低社会保险费率”列为完善社会保障制度体系的重要改革任务，医保的筹资情况将承受较大冲击。

另一方面，我国的社会主要矛盾已经转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，具体到医疗保险领域，人们对更高质量医疗服务的追求将进一步增加医保基金的支出压力。

综上，医保基金的收与支面临着巨大矛盾。加强管理、减少浪费、提高基金使用效率是解决矛盾的一条重要出路。清晰界定相关利益主体的权利和责任，清晰界定各种医疗保障制度的功能边界，建立健全权责清晰的医疗保障制度体系，则是防止各种道德风险、成本转嫁和公地悲剧的根本措施。

3.3 推进治理能力现代化的前提

党的十九届四中全会着重研究了坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的若干问题。具体到医疗保障领域，就是要求医保治理体系和治理能力现代化。

医保治理体系和治理能力现代化，必然要求“权责清晰”。20年前的国有企业改革也是要完善企业的治理结构，而完善企业治理结构首先就要清晰界定相关利益主体的权利和责任。从国有企业改革到新时代医保改革与发展，治理体系都是关键词。合理的治理体系必须满足两个条件，一是权责清晰，二是权责合理。其中权责清晰是权责合理的基础，没有清晰的权责就不会有权责的合理。

4 医保权责清晰的具体内容

医疗保障体系中的“权责清晰”主要包括以下几个方面。

第一，参保人的权利和责任清晰。参保人享受医保待遇的权利和缴纳医保费用的责任应界定清晰。社保法对参保人的权责关系有着明确规定：城镇职工是用人单位和职工个人共同缴费；城乡居民是个人缴费与政府补贴相结合，对于困难群体政府在缴费环节予以补贴。在同一个项目下，参保人享受同等待遇，不因缴费水平不同而享受不同待遇。例如，同一地区的城镇职工基本医疗保险参保人，虽然因工资不同导致缴费水平不同，但大家都享受同样的待遇。这一点与商业医疗保险形成鲜明的对比。

第二，基本医疗保险体系中不同制度项目之间的边界清晰。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险边界清晰，都有独立的财政专户，在基金管理中财务纪律严明，不得相互挪用。

第三，基本医疗保险和医疗救助之间边界清晰。社保法第二十五条规定，城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。也就是说，困难群体在缴费环节享受政府补贴，在医疗费用支付环节则一视同仁。困难群体无力支付的自付部分则是医疗救助的任务，而不是由基本医疗保险来负担。

第四，基本医疗保险和健康中国建设之间的边界清晰。健康中国建设重在生活方式和环境的改进，而医疗对健康的影响则非常有限，相应地，基本医疗保险对健康的影响更为有限。基本医疗保险只能支付医疗费用，不能用于支付公共卫生费用，这是社保法明确规定的。

5 权责清晰是医保治理体系现代化的基础

对“权责清晰”的理解应置于治理体系现代化的背景下。权责清晰在新时代完善医疗保障制度中居于核心地位。

在社保法的“十二字”方针中，最重要、最核心的是“保基本”。只有确定了“保基本”这一前提条件，才有可能实现“广覆盖”“多层次”和“可持续”。

党的十九大提出的“六方面”中，“权责清晰”又成为“保基本”的基础，同时也是完善医疗保障制度的最要紧问题。只有权责清晰，才能保障基本医疗保险制度的“保基本”；只有权责清晰，才能避免基本医疗保险基金变成“唐僧肉”，从而避免“公地悲剧”的发生。如果权责不清晰，那么谁都会来争抢医疗保险基金，这终将导致“保基本”目标难以实现，遑论“可持续”和“多层次”发展了。

权责清晰的关键在于基本医疗保险要守住初心、守住边界，做好自己该做的事，不要越位，给其他项目发展留出足够的空间。如果说“保基本”是“十二字”方针的基础，那么“权责清晰”就是“六方面”中基础的基础，其作用和意义十分重要。

新时代的医保治理体系将是一个复杂的系统，这个系统以基本医疗保险为主体，大病保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等多层次相互配合。其中，基本医疗保险覆盖全民、保基本，体现保障的统一性；其他保障项目则体现保障的层次性和差异性。

多层次和多项目之间的协作不是“一锅粥”式的蜂拥而至，有效的协作总是基于准确分工的协作。换句话说，权责清晰才是科学协作的基础。只有权责清晰，才能避免项目之间的成本转嫁，才能避免部门之间的争权诿责，才能避免公地悲剧的发生，从而实现我国医疗保障体系的可持续发展。■