实现保障适度既要补短板，更要调结构

近年来，国家的“十三五”规划纲要和党的十九大报告都提出了保障适度的要求。保障适度既是对“保基本”理念和原则的强调和深化，也是对近年来一些医疗保障极端事件的回应，同样是满足人民日益增长的美好生活需要的重要体现。

要想做到保障适度，关键问题是如何界定“适度”并予以落实。保障适度有两层面含义：一是保障水平不能一直停留在一个水平或过低的水平上，要随着经济的发展逐步提高，也是针对医疗保障制度存在某些方面、某种程度上的保障不足而言的，即要补短板。二是保障水平不能过高，不能超出社会经济发展水平和医疗保障制度承受能力，这是针对当前部分地区对于贫困人口超高待遇水平而言的，即要调结构。

落实到政策层面，在笔者看来，首先要通过加强门诊保障补短板。研究显示，门诊小病也是灾难性卫生支出风险的重要来源。在慢性病高发的老年人群中，医疗费用风险主要来自门诊而非住院。因此要改革家庭账户、职工个人账户，加强门诊待遇保障。目前许多地方均建立了门诊大病、门诊特种病、门诊慢性病等制度，这都是门诊统筹基金不足时的理性选择。随着门诊统筹基金的逐渐充裕，可考虑取消各类病种设置，按照门诊医疗费用进行报销。加强门诊保障应与降低住院率同步进行。

其次是调结构，优化医疗保险三个目录。采取卫生技术评估的方式，通过动态调整，将更多更具有成本效益的医药服务纳入其中，尤其是治病救命紧缺的重大疾病和罕见病用药，并将那些于治疗无益的辅助用药、辅助检查剔除出去。同时通过对抗癌药、罕见病用药开展集中采购，大幅降低药价。

第三，加强医疗费用控制。通过推行多元复合式支付方式改革，加强异地就医联网结算管理，加强对欺诈骗保行为的打击，并通过推动医联体、分级诊疗等方式节省医疗费用，省下来基金可用于提高参保人的保障水平。

第四，加强多层次医疗保障制度衔接。当务之急是扩大医疗救助筹资水平，将救助范围逐步扩大到医疗保险三个目录外费用；同时还应鼓励企业和民众自发建立医疗互助基金，鼓励单位和个人购买商业保险，提高补充保障水平。

不论是“保基本”还是保障适度，都必须尽力而为，但更要量力而行。党的十九大报告提出的社会保障体系发展方针不只包括了保障适度，还有可持续。