宁夏工伤保险即时结算实现路径探索

李 明 包慧军

（1宁夏回族自治区人社厅 银川 750001；2宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏抓住新一轮机构改革契机，从2018年开始，以工伤保险医疗费即时结算为突破口，从建立机构、完善制度、健全机制、重塑流程、开发系统等方面协同发力，促进工伤保险提质增效。2019年6月，按照“先易后难、分步实施”的原则，在石嘴山市先行开展试点。截至10月底，该市11家工伤保险协议医疗机构全部实现工伤保险医疗费即时结算，结算医疗费用444人次，基金支付153.73万元，试点总体运行平稳，为全区全面启动工伤保险医疗费即时结算工作提供了可复制、可借鉴的经验。2019年10月31日，自治区人社厅在石嘴山市召开“全区工伤保险医疗费即时结算暨全面推进部署会”。会议在总结试点经验的基础上，对全区全面启动工伤保险即时结算工作进行了部署，年底前全区将全面实现工伤门诊、住院医疗费的即时结算，标志着宁夏率先实现在全区启动工伤保险医疗费即时结算工作。

1 开展工伤保险医疗费即时结算的战略意义

工伤保险医疗费即时结算涉及部门多、业务链条长，开展工伤保险费即时结算对全面推进工伤保险制度高质量发展具有战略意义。从试点实践看，可有效带动工伤保险“五个方面的提升”。

1.1 带动工伤保险政策水平的提升

整体推进工伤保险医疗费即时结算，基础条件之一是全区工伤保险制度必须统一，通过统一工伤医疗支付范围、支付标准，统一工伤医疗就医管理规定、统一异地工伤就医资金清算等政策规定，提高全区工伤保险政策的统一性、一致性，解决地区之间工伤医疗支付标准不同，就医管理方式和程序不同等问题，为即时结算扫除政策障碍，健全制度建设，提高全区工伤保险政策水平。

1.2 带动工伤保险服务效能的提升

通过工伤认定行政部门、劳动能力鉴定机构、经办机构、医疗机构间信息共享，工伤职工就医结算时，不再提供书面证明材料，不再提供证明工伤身份和受伤部位的诊疗手册，通过社会保障卡直接刷卡结算。报销周期从长则几个月、短则十几天缩短到即时结算，实现医疗费的零垫付，从根本上一举改变了过去手工报销工伤职工医疗费，垫付压力大、申报资料多、审核环节多、“跑腿多”等问题，惠民政策落地生根，打通了工伤保险为民服务“最后一公里”，有效提升服务效能，有效增强了惠民政策的可得性。

1.3 带动工伤保险精细化管理水平的提升

工伤保险医疗费即时结算实现后，将相关政策规定、标准嵌入信息系统，“一把尺子”执行相关政策规定，促进了管理的规范化，工伤职工门诊、住院诊疗数据信息全部实现电子化，工伤医疗待遇资格判断、医师对就诊工伤职工身份、受伤部位识别全部实现电子化、实时化，提高了就医结算效率，避免了人工审核导致的人为判断因素多、审核效率低等问题。同时，完整、准确、及时的诊疗数据信息，为工伤医疗按药品、诊疗项目、医师费用排名等精细化数据分析、智能监控提供了数据基础，有利于增强基金风险防控能力。

1.4 带动工伤保险信息化水平的提升

工伤保险医疗费即时结算依赖于工伤保险参保登记、单位缴费、工伤认定、劳动能力鉴定等信息数据的完整性、及时性、准确性。要实现工伤保险医疗费即时结算，首先要基于全区社保数据省级大集中，其次要实现与参保缴费、 工伤认定、鉴定信息系统的对接，实现工伤保险业务系统与养老保险业务系统、医疗机构信息系统、财政资金划拨信息系统等系统的对接，实现工伤人员基本信息、退休信息、医疗信息等相关信息数据的实时共享、实时推送，这些因素是保障即时结算的前提。因此，推进工伤保险医疗费即时结算能够有效带动工伤保险相关业务信息化建设，提高数据信息的管理层次和管理水平，同时，也有利于促进工伤康复、辅助器具配置即时结算信息化水平的提升。

1.5 带动工伤保险部门协同能力的提升

工伤保险医疗费即时结算涉及工伤认定行政部门、劳动能力鉴定机构、经办机构、协议医疗机构等多个单位。业务范围涉及政策制定、业务经办、协议管理、基金监管，牵一发而动全身。做好这项工作，相关部门、相关业务必须协同推进，相互融合，从而提升相关部门协同能力，提高工伤保险整体管理效能。

2 宁夏工伤保险医疗费即时结算的路径探索

基于以上认识，宁夏人社厅以新一轮机构改革为契机，“强身健体”，成立专门的工伤保险工作机构，高起点筹划、高标准实施工伤保险医疗费即时结算工作。以这项工作为牵引，加强五个方面为“支撑”，巩固完善工伤保险制度，做优做强工伤保险，充分发挥工伤保险保障用人单位和工伤职工权益，助力经济社会发展的重要作用。

2.1 以建立机构为组织支撑

在机构设置方面，自治区人社厅设立工伤保险处，负责建立健全工伤保险制度，指导监督全区工伤保险政策实施。在自治区社保局设立工伤保险经办处，负责指导全区工伤保险经办业务，推进全区工伤保险医疗费即时结算工作。设立工伤康复鉴定指导中心，负责指导全区工伤康复鉴定业务。在人员配备方面，抽调具有医疗专业背景、多年从事工伤行政、经办管理的人员充实到工伤保险队伍中，确保机构、人员“两强”组合。

2.2 以健全制度为政策支撑

提请修改《自治区人民政府实施工伤保险条例办法》，进一步统一细化全区工伤保险政策，制定《工伤保险区级统筹实施办法》，制定印发《全区工伤保险即时结算三项目录暂行规定》，统一支付政策，明确工伤医疗费支付范围、支付标准，解决了各地工伤保险三项目录支付范围、支付标准不统一、存在差异的问题。着手制定《工伤医疗就医管理办法》《工伤医疗异地就医资金清算办法》《工伤保险辅助器具配置管理办法》等配套政策，建立健全工伤保险政策体系，为工伤保险医疗费即时结算提供政策支撑。

2.3 以推进信息化为科技支撑

基于全区社保数据区级大集中，高起点、高标准开发建设以工伤认定、劳动能力鉴定、就医结算、财政请款、工伤医疗智能监控及社保卡综合应用“一体化”工伤保险即时结算系统，实现工伤保险参保缴费、认定鉴定、待遇支付、财政请款、审核拨付全程信息化。同时，加强与财政部门信息对接，实现了工伤基金申请、审核、拨付全程电子化。加强与自治区卫生健康部门业务对接，将即时结算需求纳入卫生健康广场、智慧医疗信息化建设中，实现工伤业务信息与医疗诊疗信息在医疗机构、经办机构间互通共享，使医师实时获得工伤职工信息和历史诊疗信息，为对症治疗、合理施治创造条件。

2.4 以流程再造为效率支撑

以工伤保险医疗费即时结算信息系统为依托，重塑全区统一的即时结算流程，提升效率。一是规范工伤认定、劳动能力鉴定流程，统一相关业务表格格式、项目，工伤认定、劳动能力鉴定信息在规定时限内录入信息系统，同步传输给经办机构，工伤职工申领待遇、就医结算时不再提供书面认定、鉴定材料；二是工伤职工就医结算时，由信息系统根据设定的条件、参数自动判断是否符合即时结算条件，改变过去人工审核医疗费时人工核对确定待遇资格的业务模式；三是工伤患者在协议医疗机构进行直接结算，住院伙食补助费出院后直接支付到社保卡账户，改变过去工伤患者拿着票据到经办机构报销的流程;四是对医疗机构的资金划拨，由过去的经办机构对医疗机构转账划拨的模式，改变为由经办机构通过社、财一体化系统向财政部门发出拨付指令，由财政部门网上划拨的方式，实现了各经办环节相互制约，认定、鉴定、经办、资金划拨内控互联互通。

2.5 以建立协调机制为共建共治支撑

一是全区上下建立统一的协调机制，形成抓推广落实的“一盘棋”思想。自治区层面成立推进工作领导小组，加强工伤保险医疗费即时结算的组织领导，加强与自治区财政厅、卫生健康委的协调沟通，加强市县之间的统筹协调和联络配合，解决好具体问题。二是各级工伤保险行政部门、信息部门、经办机构密切配合、协同推进、形成合力，推进“行政、经办、信息、监管”四位一体的管理服务体系建设，加强政策制定、经办服务、软件应用、基金监管等业务的协同配合。

3 开展工伤保险医疗费即时结算的启示

3.1 完善政策是前提

工伤保险医疗费即时结算主要涉及三大政策。一是工伤医疗费支付范围、支付标准；二是享受即时结算人员范围；三是就医管理规定。虽然有些规定在《工伤保险条例》或相关规范性文件中有所涉及，但大多是原则性规定，开展即时结算要进一步对相关规定进行明确细化。比如，医用耗材价格差异很大，即使是同类医用耗材价格差异也非常大，有些医用耗材价格高昂，在保证治疗的前提下合理使用医用耗材，在支付政策上要做出统一规定，加强高值耗材管理。又比如，即时结算是否按人员类别与用人单位缴费关联也应该明确，关系到结算系统对人员身份和即时结算资格的判断。还有，工伤复发的认定、异地就医、按项目参保工伤人员待遇资格等具体细节都应做出明确规定，否则，即时结算系统无法设置相关判断条件，无法设置相关参数。

3.2 信息系统是关键

建立全国统一的社会保险公共服务平台是党的十九大报告提出的一项重点任务。工伤保险医疗费即时结算信息系统是社会保险公共服务平台的组成部分，是工伤保险惠民政策落地生根的重要依托，是加强各部门业务协同的纽带，是各类数据生成、运行、管理、使用的载体。推进工伤保险医疗费即时结算信息系统建设不能局限于工伤医疗费的即时结算，要着眼整个工伤保险信息化建设，通盘考虑，统筹规划。一是全区统一数据标准、统一信息系统，所有数据都在自治区层面能够集中管理；二是信息系统功能要涵盖工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗费结算、医疗费监控、统计分析、住院伙食费结算等相关业务；三是信息系统要与社保费征缴系统、养老保险业务系统、财政资金划拨系统、医疗机构信息系统等有效衔接，使相关数据相互贯通，互换共享。

3.3 基本信息是基础

工伤认定、劳动能力鉴定是工伤职工享受工伤待遇的首要环节，是结算系统判断工伤职工即时结算资格的重要依据。一是工伤职工基本信息，身份信息是即时结算的重要基础。老工伤、退休工伤职工、一次性趸缴职工、在职职工等人员类别信息以及用人单位缴费信息等正确与否，关系到即时结算资格判断。按项目参保的项目建设期、建设期缴费、工伤发生日期是否处于建设期，以及发生工伤的职工在就医时是否已办理一次性结清医疗补助金等信息，关系到即时结算资格的判断，这些工伤人员基本信息必须完整、准确。二是工伤职工工伤认定信息、劳动能力鉴定信息也是即时结算的重要依据。工伤职工受伤部位（职业病病种）、第三方责任、停工留薪期、工伤复发等信息关系到即时结算资格判断和医师对症施治。如果这些信息不完整，不准确，会产生影响工伤职工即时结算、医师确定治疗方案及违规责任划分等一系列问题。

3.4 部门协同是保障

开展工伤保险医疗费即时结算，对内必须实现工伤行政部门、劳动能力鉴定机构、经办机构业务协同。部门间加强业务协同，可有效减少不必要的业务环节，减少无谓的证明材料，减轻工伤职工或用人单位办事负担。对外要加强与财政、卫生健康部门业务协同，将工伤保险医疗费即时结算系统与财政、卫生健康部门相关业务系统进行对接，将即时结算业务需求纳入财政、卫生健康部门信息化建设内容，实现资金申请划拨、工伤职工就医挂号与结算等业务的无缝对接。