以临床医学专业课程整合为基础的农村订单定向医生培养模式的研究与实践

崔 健，王 嘉，戴玉英，戚静燕，钱 魏，殷 红

(1.杭州医学院附属临安人民医院；2.杭州医学院，浙江 杭州 310053)

浙江省于2009年全面启动了订单定向培养农村医生的试点工作，2010年国家发展改革委、卫生部、教育部等六部委联合印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》。杭州医学院作为省属医学院校承担了杭州等四个地区的农村订单定向专科层次医学生免费培养工作。

临床医学专业的课程改革是整个医学教育课程改革的核心。随着医学的不断发展，各学科之间交叉融合，促使医学教育不断在改革以适应未来发展的需要[1-2]。因此，杭州医学院在基层教学医院开展专业课程整合等改革试点，并取得了良好效果。

一、背 景

临床医学专科教育作为医学教育的补充，以传统的医学教育存在着学制短(三年制)、教学内容多、课程间重复多、课程延续时间长、复习考试内容多等问题，导致易遗忘和难复习，理论与实践联系不够紧密、助理执业医师考试通过率不尽人意。针对上述问题我们采取了对农村订单定向专科层次部分医学生在第四学期临床专业课程教学进行改革试点。

专业课程整合主要将内科学、外科学、急诊医学和临床适宜技术四门课程整合成一门课程(简称“整合课程”)，即按人体器官系统疾病顺序整合成九个系统，开展理论教学和课间见习，进行理论和技能考核，既符合国家助理执业医师考试大纲的变化，也符合农村医务工作者的临床思维模式和解决临床问题的方法，完整又不重复。

其他课程有传染病学、妇产科学、儿科学和五官科学，教学安排采用相对集中，不同时开课，如整合课程加妇产科学或和儿科学，因课时数不同结束考核时间也不同。避免了传统教学安排期初8门课程一起开课，齐头并进，期末一起停课复习迎考的弊端。学生能充分利用平时时间一门一门复习考试，减轻了学生期末多门课程短期内集中复习考试的压力。

整合课程和其他临床课程的授课形式采用早接触、多接触、反复接触临床的教学思维。每天上午第一节课的前20分钟，让1名学生上台汇报授课教师指定的病人采写的病历，临床教师进行点评，课后每天下午利用业余时间开展课间见习，由任课教师和病区教学秘书带教，帮助学生能更好理解和掌握每天所学习的内容，理论知识与临床实践联系更加紧密。

二、临床医学专业课程整合组织实施

2016年初在参观学习的基础上，医学院确定了在基层教学医院开展临床医学专科专业课程整合教学改革试点，成立了研究小组，由教学经验丰富、热心教学改革的教师担任负责人。根据教学需要，在医院成立跨学科教学团队，共同承担教学任务，开展集体备课等教学活动。

1.根据人才培养方案的定位选择教学医院。选择高大上的三甲医院，其分科较细，疑难杂症较多，进修生、规培生、实习生也较多，对专科医学教学积极性不高。因此，选择具有农村订单定向专科医学生生源的三级乙等的基层医院较为合适，杭州市临安区人民医院作为杭州医学院教学医院(现为杭州医学院附属医院)，其科室完备，常见病、多发病相对较多，医院领导重视积极性高，后勤上能全力配合，适合开展农村订单定向专科医学教育。

2.根据教学工作的实际需要构建相应的教学组织。为顺利开展临床专业课程的教学工作，成立相应临床教研室，并确定主任、副主任和教学秘书(含病区教学秘书)，整合课程按器官系统成立教学组确定负责人和教学秘书，负责整合课程教学大纲制订、教学组织实施、集体备课和考核等协调工作。

3.根据人才培养的目标调整教学计划。选择专科临床医学农村订单定向班的生源所在地的自然班为试点班(30名学生)，自2016年起已有四届学生毕业。试点班在校前三个学期与非试点班学生共同学习公共基础课和专业基础课后，从第四个学期起进入教学医院开展临床专业课程整合教学、见习和毕业实习。该方案通过了学校教学工作委员会的认证。

4.为上好每一堂课遴选和培训教师。临床医生在自愿报名参加教学工作的基础上，根据学历、职称、工作经历、日常带教表现、试讲和考核，择优选拔了51名临床教师，九个跨学科整合课程教学团队，要求教师尤其是承担整合课程的教师必须具有多学科知识、综合思维和综合解决问题的能力。同时选拔了六个中青年医师为学生导师，每人管带五个学生，进行全程专业教育和管理服务。师资培训分三个阶段，一是教学理念培养，邀请有关医学教育专家来医院开展《第三代医学教育思考与实践》等讲座，提升教学理念；二是邀请学校优秀老师来医院开展示范教学，以及PPT课件制作培训，提升教学素养；三是开展集体备课，在学校临床教师指导下尽快熟悉教学大纲、教学内容，以及整合课程相互合作相互配合，提升教学水平。

5.建立相应的教学激励机制和政策。在基层医疗单位普遍存在重医疗、轻科研、轻教学的政策傾向，通过制定“医院科教奖励管理办法”“医院科室年终绩效考核办法”和“医院医师职称晋升管理办法”等，把参与教学工作与个人、科室津贴和荣誉有机结合起来，充分调动科室和医生的教学积极性。

6.改革考核方式。根据教学安排采用分散、多元、形成性考核方法，整合课程按九个系统考核，贯穿于整个学期过程中，考核有理论、操作、病历书写和学习态度等组成，每一系统成绩分别计入到四门课中，便于学生的学业管理。

三、成 效

在基层教学医院开展的临床医学专科专业课程整合教学的模式，实现了教学内容和课程结构的优化，既符合农村卫生发展的实际需要，又能充分利用基层丰富的医疗资源和教学资源，为教学工作服务，实现了医教相长共同发展的目的。

学生在这种新模式中学习，能充分调动学习兴趣，激发学习积极性和主动性，在实际病历面前由要我学转变成我要学的学习态度。在满意度调查中显示，三届学生对教学工作的满意率平均达90%以上。两届毕业学生的国家助理执业医师考试通过率，2017年达77.8%和2018年达92.6%，远高于全省同期的43.9%和47.1%。

四、讨 论

临床医学是一个实践性极强的专业，课程体系和教学安排都应该顺应科学发展形式，符合现阶段培养规律。积极主动地与人才市场需求相衔接，培养能真正做到下得去、用得上、留得住、做得好的基层卫生人才，是医学教育教学能否取得成功的关键所在[3]。

在基层教学医院开展专业课程整合教学过程中，医学整合教育理念没有完全建立，只是被动执行，教学过程中肯定有一些偏差，目前没有专科整合课程教材，个别医师教学能力偏低等问题，因此还需要进一步加强教学团队培养、集体备课、编写相应教材和完善整合课程体系，坚持每周例会制，发现问题及时反馈和修正，努力发挥整合课程优势，提高教学质量。

总之，传统的以学科为中心的医学教育体系，缺乏学科之间的有机联系，整合医学教育就是将医学各个学科按知识间的内在逻辑关系，以人体器官系统的顺序，将知识进行横向和纵向整合，减少交叉和重复的内容，以便于学生建立综合的临床思维[4]。对于不同层次的应用型临床医学人才培养应采用不同的整合模式，因此，需要我们淡化学科意识，因地制宜、就地取材、灵活应用以达到更好的教学效果。