一例风湿性心脏病并发高血钾致恶性心律失常的护理

陈彩莲

（深圳市孙逸仙心血管医院，广东 深圳 518000）

风湿性心脏病简称风心病，是风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。[1]

恶性心律失常通常指室性心律失常，一般可在短时间内引起严重的血流动力学变化，导致患者晕厥甚至猝死。

高钾血症指血清钾浓度高于5.5mmol/l[2]，典型的心电图改变为早期T波高而尖，Q-T间期延长，随后出现QRS波增宽，P-R间期延长，可有心动过缓、心律不齐，低血压，最严重的表现为心搏骤停。[3]

1 病例分析

病人，52岁女性，因“反复气促8年，加重3月，再发1日”平车入病房，4年前在我院行二尖瓣置换术，长期服用索他洛尔片、华法林片治疗；入院体检:T:36.8℃P:40次/分 R:20次/分BP:101/60mmHg，神志清楚，精神差，呈端坐卧位，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心率40次/分，心律不齐，二尖瓣听诊可闻及开瓣音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肋下未及肝脾，双下肢中度凹陷性水肿，心电图示：1.三度房室传导阻滞；2.交界区逸搏心律，诊断:风湿性心脏病 二尖瓣机械瓣置换术后 心律失常--心房颤动 阵发性室性心动过速 尖端扭转型室速 三度房室传导阻滞 心功能IV级 。

入院后立即床旁临时起搏器植入成功，16：10分患者意识丧失，呈叹气样呼吸，测血压65/40mmhg，双侧瞳孔散大D=4mm，立即予相应处理及通知麻醉科气管插管，16：20分气管插管成功，持续呼吸机辅助呼吸，调整临时起搏器电极位置，加以升压药物静脉泵入；16：35分行床旁心电图示：心室扑动；予150J同步电复律后转为起搏心律，测血压68/40mmhg，加用去甲肾上腺素静脉泵入；动脉血气分析回报血钾7.2mmol/L，予碳酸氢钠静脉滴注，葡萄糖+胰岛素静脉持续泵入治疗；20:30开始患者心电监测可见频发室性早搏，部分成对、二联、R onT，及频发的非持续性室速，急查电解质K 5.2mmol/L，尿量1500ml，停用高糖+胰岛素静脉泵入，予利多卡因50mg静推后持续静脉泵入、美托洛尔25mg鼻饲后患者室早、室速减少，起搏心律，80次/分，血压100/60mmHg左右，入院后第二天01:56心电监测示波尖端扭转性室速，予胸外按压，200J非同步电复律，患者心律转复室速终止，起搏心率调至90次/分，插管后第6天，成功拔除气管插管，入院后第8天患者恢复自主心律，心电示波：起搏与房颤心律交替，于当日拔除临时起搏器，未出现不适。入院后第13天病情稳定转冠三病房继续治疗。

2 护理措施

2.1 密切观察病情

患者入院后病情不稳定，反复出现恶性心律失常，随时有死亡的风险，并且使用多种血管活性药物，生命体征变化很大，必须严密监测生命体征、心电图变化，准确记录24h入量和出量，专人护理，及时检测血清钾浓度、肾功能，及时发现异常变化和疾病的恶化先兆。

2.2 恶性心律失常的护理

1）体位与休息：心律失常发作时，病人常会有胸疼、头晕、心悸、胸闷等，应协助病人高枕卧位、半坐卧位，而左侧卧位能使患者感受到心脏的跳动而使加重不适，故应避免。2）给氧：伴呼吸困难、发绀时，给予氧气吸入，后期予呼吸机辅助呼吸。3）用药护理：遵医嘱用药以对抗心律失常和降血钾，静脉输注高渗葡萄糖+胰岛素、碳酸氢钠促进钾进入细胞内，用输液泵、微量泵控制给药速度，于中心静脉导管输注，避免高危药物经外周静脉给药引起外渗和静脉炎，观察病人意识和生命体征，密切监测心电图，注意用药前后、用药过程的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断用药效果和避免药物不良反应的发生，注意监测因用药而发生的新的心律失常和药物中毒，及时报告医生处理及做好相应的护理。4）心电监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、心电图、SPO2的变化。发现频发、成对、多源性、RonT现象的室性早搏、室速、三度房室传导阻滞立即报告医生。安置电极前要保证皮肤清洁，用酒精纱块去除油脂污垢，为免影响做心电图和电除颤，电极片安放位置避开心底部及心尖部，每天定时更换电极片，发现脱落或接触不良及时替换，注意观察粘贴电极片皮肤，患者有无瘙痒等过敏症状。5）配合抢救：床边配有相应的抢救车、除颤仪充电处于备用状态，及时识别心脏骤停的临床表现，发现病人对刺激无反应、意识丧失、大动脉搏动消失、血压无法测出时，立即心外按压；一旦心电监护显示室速、室扑、室颤立即报告医生，配合立即除颤，采用双向波除颤，可选择150-200J能量，若无效，可进行第二次和第三次除颤。

2.3 临时起搏器的护理

用物准备：临时起搏器、起搏电极、6F鞘管、穿刺针、生理盐水100ml、利多卡因、注射器、三通、无菌手套、贴膜、碘伏、无菌纱布。穿刺途径：锁骨下静脉，取平卧位。做好护理配合：1）连接监护仪，密切观察血流动力学变化情况；2)检查临时起搏器功能是否正常，协助病人摆好体位，暴露穿刺点；3）协助医生做局部麻醉，开始穿刺后，注意观察病人呼吸、面色、心率、血压的变化，若有异常，及时报告医生处理；4）穿刺成功临时起搏电极置入后，正确连接临时起搏器正负极，根据医嘱调整起搏器参数； 5）术毕固定好临时起搏器，患者术侧手臂不可过度外展，防止起搏电极移位；6）术后严密心电监护，观察临时起搏器性能，有无电极移位。

2.4 神经系统的观察

患者处于镇静状态，注意观察有无躁动、瞳孔大小及对光反射变化、肢体活动情况，根据实际情况，调整镇静、镇疼药物用量，减少外界刺激，避免因不适躁动而导致的非计划性拔管。

2.5 呼吸道的管理

患者持续呼吸机辅助呼吸，根据患者情况和动脉血气分析报告及时调整呼吸机参数：妥善固定，每班监测气囊压力、插管深度，定期拍胸部X片，防止管道脱落和插管过深；使用灭菌注射用水主动湿化器，防止痰液过于粘稠，堵塞气道；使用密闭式吸痰管按需吸痰，注意观察痰液的量、质、色，遵守无菌操作原则，保持口腔清洁，防止VAP的发生。

2.6 感染的管理

遵医嘱定点输注抗生素，以保证有效的血药浓度，密切监测患者体温变化、穿刺部位有无红肿硬结，各项操作严格无菌操作，Q6h使用氯已定进行口腔护理，加强尿道口护理，及时更换呼吸管路、三道，做好消毒隔离工作。

2.7 皮肤护理

患者处于镇静状态且绝对卧床，肢体约束带制动，且治疗管路、监测管路特别多，使压疮发生率大大提高，压疮的发生不仅给病人增加痛苦，也易造成继发感染，引起全身反应，加重病情，所以我们必须要做好预防措施避免压疮的发生。首先我们要做好压疮风险评估表，要求家属签署压疮风险告知单，其次落实压疮风险防范措施：使用气垫床，定时检查头后部、尾骶部、足跟部的皮肤，Q2h为患者翻身，维持病床整洁，使用软枕垫起病人下肢，防止足下垂。

2.8 饮食护理

避免食用含钾高的食物，如深色蔬菜类红苋菜、香蕉 、紫菜、鱼和瘦肉，限制钠盐、水的摄入如腌制食品、咸菜、火腿。给予易消化吸收的蛋白质如瘦肉、牛奶等。

2.9 健康教育

告知病人住院期间需绝对卧床，协助生活护理；避免不必要的声光等刺激，保证患者充足休息，适应床上大便，留置尿管，避免恶性心律失常的发生如避免压力过大、用力排便等，使病人对自身身体状况有更全面的认识，自觉纠正不良习惯，认真配合治疗和护理，改善患者的生活质量。

2.10 心理护理

病人的情绪变化和心理直接影响着疾病的治疗效果和康复进程，情绪不稳定会加重病情，导致恶性心律失常的发生，甚至引起猝死。因此，我们要认真做好解释工作，不在病人面前谈论病情，鼓励家属按时探视，提高病人及家属参与康复治疗的积极性，做好心理疏导，解除病人紧张、焦虑、恐惧的心理。

3 体 会

恶性心律失常是心血管专科常见的临床急危重症，其发生一般都伴随诱发因素，而且大部分患者发病前都具有基础性心脏病，发作前多数有先兆征象。 因此，在临床护理中要及重视先兆征象，及早识别高危患者，鼓励患者积极准确治疗基础病，去除诱发因素，并有针对性地对高危患者实施预见性护理，可降低恶性心律失常的发生率，对于患者康复，具有重要的临床意义[4]。作为CCU护士必须不断学习武装自己，具备扎实的心血管专科知识、娴熟的操作技能和敏锐的观察力，及时发现病情变化做出正确的判断为患者提供全程、优质、安全的护理。