一例脑深部电极植入术治疗舞蹈病患者的围手术期护理

李 燕，吴建英，杨 阳，郝艳梅

（中日友好医院，北京 100029）

亨廷顿舞蹈病是以神经系统退行性改变为特征的常染色体显性遗传病，患者的临床表现为“三联征”:不自主舞蹈样动作，进行性痴呆，精神障碍[1]，是一种罕见的特发性神经病变疾病。目前认为该病其病因是由于亨廷顿基因上多核苷酸重复序列的表达错误，影响了不一样的分子通路，最后导致了神经功能的退化和失调[2]。Huntington舞蹈病在白种人中的患病率约为3～7/10万人，在某些西欧人群中可达15/10万人，在日本、中国、芬兰和非洲人群患病率较低。本文讲述的是一例保守治疗4年余，效果不佳，严重影响患者的日常生活，患者和家属要求手术的一个案例，现对该名手术患者的护理过程报道如下：

1 临床资料

患者，女，40岁，2013年出现无明显诱因晨起突发左上肢无力，抬举困难，就诊于当地医院，查头CT提示右脑中脑可疑低密度灶。上述症状持续2个月后肢体力量稍有恢复，出现左侧手部的不自主抖动，同期出现走路时步态异常，走路起始右腿略屈曲，左腿屈膝旋转，左手旋转置于背部，呈舞蹈样，未出现精神障碍。就诊于惠州市第三人民医院，查头CT（2013-04）右脑中脑陈旧病灶，查头MR（2013-11）右侧中脑红核区可见长T1长T2信号，考虑椎体外系病变，予患者口服药物改善症状（具体不详），服用约2周后认为无效自行停用。2016年左上肢肌力逐渐恢复，但出现左侧头胀，头晕，左侧耳鸣，不伴有视物旋转，就诊于南昌大学附属二院，复查头CT提示右侧中脑红核区可疑梗塞灶，MR提示中脑病变同前，双侧基底节区可疑异常信号。头MRA提示右侧大脑前动脉可疑狭窄。2017年2月，开始出现不自主头摇，集中注意力时症状无减轻，就诊于南昌大学附属九江医院，复查头MR（因患者检查中活动，片子质量差）提示右侧中脑长T1长T2信号。腹部超声提示肝内胆管结石，右肾小结石。超声心动图：二尖瓣，三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，诊断考虑“锥体外系病变”。

3月1日就诊我科，行腰穿检查，提示脑脊液透明清亮，压力150mmH20，送外院查神经免疫损伤相关检查，AQP4，MBP等检查未见异常。眼科行角膜检查未见K-F环，血铜蓝蛋白稍低，23.4mg/dl（正常＞25mg/dl）。行脑血管评估，复查颅脑MR：右侧中脑腔隙灶。TCD:颅内大动脉血流速度未见明显异常。椎动脉超声：右锁骨下动脉开口处斑块形成（2.0mm）。颈动脉超声：右颈动脉内膜局部增厚，右颈内动脉走形弯曲。查外周血图片：可见异淋（7%），偶见异型红细胞，反复血涂片未见棘型红细胞（叶酸，VB12均正常）。智能评分（教育程度：小学四年级），蒙特利尔认知评估MoCA评分为20分（正常≥26分），简易精神状态评价量表MMSE评分为28分（正常≥27分），予阿司匹林100mg抗凝治疗，氯硝西泮抗癫痫预防用药BID（晨0.5mg，晚1mg），盐酸硫必利治疗舞蹈病TID（早中100mg，晚50mg）,舞蹈步稍有好转。为完善进一步检查确定治疗方案入院。入院后完善相关检查，根据患者的发病特点，视频脑电图，头颅核磁诊断为症状性舞蹈病。保守治疗无效，严重影响患者的日常生活，患者及家属要求手术治疗。

于3月29日在局麻+强化下行立体定向双侧脑深部电极植入术，安放头架核对并确认靶点坐标。先由右侧额部导入脑深部测试电极至右侧GPi，在微电极记录系统下，从靶点上10mm开始，向下测试确定靶点范围，选取最满意靶点位置后，拔出测试电极植入电极固定，以1-3V电压给予实验性刺激，同时检查患者无异常感觉，语言同术前，肢体异常状态明显缓解，术中测试有效。左侧手术过程同右侧。将延长导线连接电极后，穿出头皮固定，外接体外刺激器，术中出血约50ml。术后每日调节刺激参数后，左侧肢体舞蹈样动作消失，症状改善明显。

于4月5日在全麻下行脉冲发生器植入术。打开U型切口，显露电极，将电极远端送出，链接延长导线并埋藏固定于皮下，在锁骨下约7cm的横形切口，在皮下与胸大肌浅层筋膜之间游离形成一囊袋，利用皮下通条将延长导线导入囊袋并与DBS刺激器相连接及锁定，术中检测系统正常后，将刺激器植入“囊袋”。术中出血约20ml。术后给予止血，补液，营养神经对症支持治疗，观察患者生命体征及症状改善情况。通过半个月的护理，病情恢复良好，症状较前明显缓解，伤口愈合良好，于4月13日拆线后出院，嘱出院后注意休息，保持伤口干燥，神经外科随诊。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 责任护士在接诊时，以亲切、耐心的态度，温和的语言介绍病区的环境，详细介绍方位和功能。介绍主管医生，责任护士，护士长，病区主任，探视制度以及订餐服务。给患者更换纯棉的病号服，佩戴腕带。使患者和家属能正确认识疾病，多方面了解患者的需求，避免工作人员和其他患者因病人的不自主动作而取笑患者，以此为谈资。

2.1.2 由于脑深部电极植入术治疗舞蹈病是近年来开展的一项手术，患者对手术有一种恐惧感，怕疼痛，怕留后遗症，怕手术效果不佳，同时也担心医疗费用。针对患者的心里特点，术前多与患者交谈，说明手术对提高其生活质量的必要性，使患者感到被关心和被理解，以最佳的心理状态配合手术。

2.1.3 做好术前准备。手术前一天下午二点左右，番泻叶3g代茶饮，嘱患者饮水量约1000～1500ml，晚上8点之后不可以进食，可以少量饮水，夜里12点之后禁食水。备皮，洗澡，准备用物：水杯，吸管，尿垫，便盆。将尿垫平铺在床上，便盆放在尿垫上，练习床上排尿，练习3～4次。告知患者术前练习床上排尿的必要性。

2.2 术后护理

2.2.1 观察患者的神志，瞳孔及生命体征，保持伤口敷料清洁，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐误吸。评估患者的四肢肌张力及运动情况，连接心电监护，吸氧，流量2l/min，留置尿管和静脉通路，保持通畅，给予静点营养神经，止血补液等对症治疗，禁食水至明晨，予一级护理，一小时一巡视，密切观察患者的病情变化，做好记录。

2.2.2 术后第一天，患者一般情况良好，睡眠欠佳。查体：神清，语言流利，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伤口敷料干净无渗血，四肢活动良好，四肢肌张力较前明显降低。体温在37-38℃之间波动。诉头部及胸前伤口处轻度疼痛，评分为1分，可耐受。停禁食水改为普食，少量进食后诉轻度恶心，未见呕吐，给予盐酸托烷司琼对症处理。停一级护理改为二级护理，拔除尿管，协助病人排尿，会阴冲洗，预防感染，嘱勿抬高床头。每二小时巡视病人，观察患者的病情变化。

2.2.3 术后第二天，生命体征平稳，睡眠可，伤口疼痛较前缓解，未诉恶心呕吐，抬高床头，嘱病人增加进食，中午可做起来吃饭，傍晚可下床活动，预防坠积性肺炎和深静脉血栓的发生。

2.3 伤口护理

2.3.1 头部伤口：保持伤口的清洁，伤口敷料干净无渗血。术后第三天医生给予伤口换药，可见：头部伤口皮下无积液，给予常规消毒，无菌敷料包扎固定。嘱病人和家属切勿自行揭开敷料，以免污染伤口。同时注意活动时切勿暴力或碰撞电极埋置部位。

2.3.2 左胸部伤口：伤口敷料包扎完整，无渗血。术后第三天医生给予伤口换药，可见：愈合良好，无红肿及渗出，给予常规消毒，无菌敷料包扎固定。嘱咐患者不宜用力搓揉埋入刺激器的胸前皮肤，更换体位时，保护皮下DBS刺激器。同时避免同侧肢体测量血压。

2.4 体位护理

协助病人翻身，动作要轻柔，将一手放于病人膝盖下方向上抬举，另一手握持病人的踝关节，向病人臀部方向推，双手同时慢慢用力，使膝关节屈曲，同法屈曲另一条腿。护士站于欲翻向侧，一手扶持双膝关节，另一手扶对侧肩关节，双手缓慢用力，将病人翻向侧卧位（此方法将病人的躯干变为了一个整体，肩髋关节处于同一个水平面上，故病人较易接受，且不易引起疼痛）[3]。

2.5 肢体功能锻炼

卧床期间，鼓励作主动活动。患者起床时做到缓慢改变体位的三步法：做到“3个30s”，即醒后30s再坐起，坐后30s再站立，站立后30s再行走[4]。在患者作站立练习的时候，开始的时候是在有依靠的情况下站立，如扶拐、背靠墙等，每次时间达到10～20min，与此同时指导他们登台阶练习、坐詹练习从而改善了下肢的肌力。随着病情改善，病人从最初的没有依靠的站立，慢慢过渡到步行。做各关节的主动练习对于患侧上肢来说是最主要的，一定要加强掌指关节的活动与拇指的对指练习，从而增强了肢体左侧的功能顺利的康复。在此过程中，给予详细指导，及时纠正，达到逐步康复。

2.6 饮食护理

因手术要求禁食水满24小时，病人的胃肠道功能较弱，术后第一天轻度恶心，嘱进食流食，如小米粥等养胃的食物，术后第二天伴随着适当下床活动，胃口见好，未诉恶心，可以吃软食或者半流质食物，例如粥和面条等。蔬菜一定要做的细，例如如肉类要做成肉糜来吃，鱼一定要剃去骨刺，青菜一定要切得细小。进食时尽量采取坐姿进食，这种体位可以利用重力使食物向下移[5]，预防呛咳的发生。

2.7 生活护理

要学会做阴部的清洁并保持，为了防止尿路感染，大小便后一定要注意卫生擦洗干净。为了解决解便和便秘的困难，一定要训练定时排便，并注意吃纤维素的食物。尤其是术后第一次排便，不可过度用力，预防脑部出血。为了防止病人有依赖感，在病人刚下床活动的时候，一方面给予搀扶，另一方面要鼓励自我锻炼。要保持被褥的整洁、干燥。室内要通风，保持病室干净整洁。

2.8 出院指导

2.8.1 DBS刺激器的电池寿命为5～7年，当电池耗竭后，需要在局麻下进行更换，但电极和延长导线是不需要更换的。术后一个月回病房找医生指导患者和家属合理开关机，并注意节约电池。由于刺激器的存在，嘱患者术后避免核磁扫描，不建议使用心脏起搏器，电除颤等。

2.8.2术后为防止肌肉萎缩和关节僵硬，可适当的进行功能锻炼，还可以进行肌肉关节的按摩。但不宜参加重体力劳动，避免身体扭转弯曲，确保电极安全、可靠的使用。

2.8.3 对家属进行健康宣教，告知他本病是一种慢性进行性疾病，在照顾患者的过程中有耐心，爱心。同时增强病人的自我价值观，鼓励病人参加适宜的娱乐活动，多接触社会，做一些力所能及的的家务。但是完成这些活动的前提是有人陪伴，防止发生意外。