退行性腰椎滑脱症治疗研究进展

郭 亮，谢 辉，刘渝松

（重庆市中医骨科医院，重庆 400016）

退行性腰椎滑脱（degenarative spondylolisthesis，DS）是由于腰椎退变引起损害节段的上位椎体向前或向后滑动，引起关节突关节紊乱、纤维环松弛、椎体失稳，导致椎体滑脱、椎间盘变窄，严重时压迫神经根，出现腰痛、下肢神经根痛或麻痹、间歇性跛行、下肢等表现的骨科常见病［1］。严重者可致腰部凹陷、腹部前凸、走路摇摆、躯干缩短等［2］。临床治疗分为非手术治疗和手术治疗，综述如下。

1 非手术治疗

轻度腰椎滑脱（Meyerding Ⅱ度以下）且单纯峡部裂无明显滑脱无需特殊治疗。非手术治疗是DS的主要治疗手段，多数DS患者无论有无神经症状，都应首选非手术治疗。

1.1 药物治疗

内服药物。非甾体类消炎药（NSAIDs）是一类通过抑制前列腺素（PG）合成酶而消除炎症的药物，临床常用治疗慢性腰背疼痛。NSAIDs可减低神经根和周围组织的炎症反应，但其胃肠道副作用较大，但环氧化酶-2（COX-2）抑制剂的不良反应较少，且疗效相似。Tulder等［3］认为NSAIDs可应用于出现症状的DS患者，但疗效与对乙酰氨基酚相近。DS患者多为中老年人，然而NSAIDs与COX-2抑制剂分别有胃肠道和心血管系统的不良反应，因此对乙酰氨基酚或非NSAID药物应为DS患者治疗的首选药物。Culafic等［4］用普鲁卡因和皮质类固醇激素，对NSAIDs无效的退变性腰背痛患者进行局部注射治疗，短期疗效满意。

注射疗法。注射疗法能够阻断疼痛信号的传导，达到缓解肌肉痉挛、改善微循环、营养神经，以及抗炎的作用，主要分为骶管注射和硬膜外注射疗法。基本药物多选用局麻药、激素、神经营养药物和一些活血化瘀的中成药。Vilbert等［5］认为经4～6周其他治疗无效的DS患者可通过硬膜外注射获得短期疗效，但硬膜外注射不能产生持久效果（3年以上）［6-9］。

1.2 非药物治疗

手法治疗。手法治疗是非手术治疗中的重要手段，充分体现中医治疗DS的优势与特色。中医认为DS属于骨错缝、筋出槽，推拿手法的治疗原理是通过解除腰背肌紧张和痉挛，使滑脱的腰椎重建，达到动态平衡而恢复脊柱力学平衡。通常是手法治疗为主，常配合以针灸、牵引、中药内服、外敷、理疗、腰围制动及功能锻炼等其它疗法，利于病情改善。

田宇［10］通过推拿手法（揉按分筋、间接分压、神经根牵拉、旋转摇搬法）配合腰椎牵引治疗腰椎滑脱，总有效率96.55%。张统海等［11］用拱桥式推拿结合中医辨证治疗退行性腰椎滑脱症，21例平均住院28天，总有效率100%，治愈率80.95%。刘志强等［12］将患者分为两组，对照组用腰椎牵引治疗，观察组用中医正骨手法治疗；结果总有效率观察组显著高于对照组（P＜0.05）；治疗后症状体征评分两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

支具治疗。腰围制动可通过限制腰部和腰骶关节的活动，增加脊柱稳定性，从而辅助治疗D S。Preteepavanichp等［13］将21例有神经性跛行的患者进行了自身对照研究。结果腰围制动的患者在行走距离和日常活动疼痛积分均有较大改善。BellDF等［14］对Ⅱ度以内的峡部裂腰椎滑脱青少年患者进行支具治疗，其疼痛消失，且都未出现脊椎前移度的增加。

功能锻炼。屈曲训练对于腰椎滑脱引起的下腰痛优于伸展训练［15-16］。O’SullivanPB等［17］指导有下腰痛的腰椎滑脱患者行腹部深肌群和腰背多裂肌的协同训练，并随访30个月，结果腰痛程度和功能障碍水平均降低。LindgrenK等［18］研究功能训练可改善下腰痛患者的脊旁肌力量和肌电图参数，但对节段失稳的影像学特征并无明显改变。

1.3 综合治疗

对于一些病情及症状较重的DS患者，尤其是以椎管狭窄症状为主诉时，应及时进行综合保守治疗。卧床休息、牵引、理疗、针灸、中药内服外用、针刀等方法也对DS具有一定疗效。SimotasAC等［19］对49例出现椎管狭窄症状的患者进行综合保守治疗，方法包括药物干预（口服镇痛剂、硬膜外注射）与功能锻炼，治疗3年后，18%选择手术治疗，10%症状加重，71%无加重或好转。熊焰林［1］将DS患者分为对照组和观察组，两组均口服西药和牵引，观察组加用中医保守疗法（针灸、推拿、中药内服）治疗，结果治疗后两组Oswestr功能障碍指数（CODI）均有改善（P＜0.05），而观察组的总有效率高于对照组。

2 手术治疗

针对保守治疗无效、腰椎滑脱严重、合并下肢神经症状、马尾压迫综合征、进行性滑脱及症状较严重的患者建议其行手术治疗［20］。手术适应症可参考Herkowitz HN［21］提出的标准：①持续或反复的下腰痛或放射性下肢症状、神经源性跛行，导致患者生活质量下降，且症状经3个月保守治疗无效；②进行性神经损害；③膀胱或直肠症状等马尾神经症状。尤其是超过Ⅲ°以上的滑脱。手术机理是减压松解神经受压、复位、固定及骨性融合。

单纯减压。单纯后路椎板切除减压术是内固定融合术出现之前的一种早期治疗滑椎后神经压迫的方式，主要适用于影像学评估椎体稳定，且仅有神经根卡压、症状较轻者。分析显示单纯后路减压具有良好疗效［22］。

微创手术。主要分为微创前路腰椎间融合术、微创后路腰椎椎间融合术、微创经椎间孔腰椎间融合术、极外侧椎间融合术（又称直接侧方椎间融合术）以及斜外侧椎间融合术（即经Kanbin三角椎体间融合术）等［23］。张春霖等［24］对Ⅲ和Ⅳ度腰椎滑脱患者用前路腹腔镜辅助后路椎间盘镜及经皮椎弓根螺钉系统治疗，结果术后不同时期Oswestry功能障碍指数均较术前明显降低，术后滑脱率、滑脱角及椎间隙高度均较术前有显著性差异（P＜0.05）。Saetia等［25］对24例腰椎滑脱症患者行微创经椎间孔腰椎间融合术，随访2年，同开放性腰椎间融合术相比疗效相当、融合率相似，但微创经椎间孔腰椎间融合术出血更少、恢复更快，且微创经椎间孔腰椎间融合术对解剖和手术技巧要求更高。

360°环形融合。有多节段腰椎滑脱的患者整个脊柱序列发生紊乱，应力传导失衡，向前滑脱的应力较单节段腰椎滑脱患者大，宜采用环脊柱360°植骨，以保证脊柱融合的永久稳定。杜海峡等［26］认为360°环形融合术可彻底减压、促进滑脱关节复位，使植骨融合面积和植骨量增加，提高融合速度和融合质量，从而改进手术疗效。

3 小 结

腰椎滑脱症非手术治疗尤其是手法治疗、中医综合治疗的疗效确切。腰椎滑脱症较其他脊柱退变性疾病有着独特的病理生理学基础和演变进展过程，故应详细了解病史，认真进行体检及观察影像学检查，综合评估病情，结合临床实际制定合理的治疗方案。