陈少玫治疗多系统萎缩经验

陈 琳，陈少玫

（1.福建中医药大学2017级硕士研究生，福建 福州 350000；2.福建省厦门市中医院，福建 厦门 361000）

陈少玫为厦门市中医院主任医师，从事临床、教学30余载，擅长中医脑病的治疗，现将其治疗多系统萎缩的经验介绍如下。

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是原因未明的侵犯锥体外系、锥体系、小脑、自主神经系统的神经系统变性疾病。临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等，病因尚未明确。MSA的确诊靠病理组织学证实，病理学标志是在神经胶质细胞浆内发现嗜酸性包涵体[1]。诊断上以临床诊断为主，发病早期易与PD、ILOCA等疾病混淆，鉴别诊断存在一定的困难。目前治疗以对症为主，缺乏特异性方法。

1 病因病机

多系统萎缩可属中医“痿证”、“喑痱”、“眩晕”、“颤证”、“厥证”、“阳痿”、“遗尿”等范畴[2]。陈少玫认为多系统萎缩患者无论起病时以哪种临床表现为主，终归将发展成肢体萎废不用，故将其归属于“痿证”。

《黄帝内经》首先提出了“痿”的概念，并提出了五脏痿论，为后世对痿证病因病机的探索奠定了基础。巢元方《诸病源候论》曰：“手足不遂者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也。足太阴为脾之经，脾与胃合；足阳明为胃之经，胃为水谷之海也。脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足不遂也。”明确指出脾气虚弱是痿证的内因，感受外邪则是外因，对痿证的病因病机又有了新的理解和拓展[3]。唐代李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻； 脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”亦论述了脾胃气虚致痿。

而当代学者在继承了古代先贤的学术思想，对痿证的病因病机进行了完善及发展。邓铁涛[4]教授以“脾胃虚损，五脏相关”作理论指导，认为痿证总因脾胃虚损，大气下陷，延及他脏。曹洪欣[5]认为痿证究其实质，莫过于一个“虚”字。指出痿证主要是由脾胃虚弱、五脏内损、精乏亏损等导致四肢百骸失养而发病，病程迁延难愈。

2 治疗方法

2.1 强调治痿独取阳明

《素问·痿论》云：“论言治痿者，独取阳明何也？”《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……合折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。”从古至今，众多医者将《黄帝内经》中提及的“治痿独取阳明”作为治疗痿证的大纲。明代马莳曰：“然则足痿而不能举者，由于阳明之虚，则治痿独取阳明者，宜也。”认为是阳明虚而致痿，故治当独取阳明。亦有王肯堂曰：“百体中随其不得受水谷气处，则不用而为痿，治痿不独取阳明而何战？”而清代医家陈士铎同认为“痿证居多，自宜专治阳明胃火”。“阳明”即是手足阳明经，《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血。”阐明阳明经为多气多血之经，唯有气血充足方可充养筋脉肌肉、四肢百骸，使痿证得愈。

从藏象学说之“阳明”即胃和大肠。胃为水谷之海，气血化生之源，胃主受纳腐熟水谷，《素问·玉机真脏论篇》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五藏之本也。”而脾与胃互为表里，脾主运化，与胃共为“后天之本”。《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”言明脾病而四肢不用。由此可见，脾胃运健，乃可受纳运化水谷精微至四肢百骸，灌溉四旁，使肌肉得充，筋脉得养，痿证得治。

陈少玫教授强调“治痿独取阳明”，实则是强调是论治脾胃在治疗痿证中的重要性，以补益后天脾胃为治则，辨证施治。然“治痿独取阳明”虽为痿证的治疗大法，但是并非“只取阳明”，需辨证论治，根据具体病情而定。

2.2 配用虫类药效专力洪

痿证日久则痰瘀阻络，脉络不通，故久病脉络瘀阻是病理关键，其观点源于叶天士的“久病入络”理论。叶天士在《临证指南医案》中提及“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”。

陈少玫教授强调唯有用虫类药方可活其血，通其络，搜其风，脉络通则四肢复用。清代医家吴鞠通评虫类药“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。清代叶天士在《临证指南医案》中对仲景虫类药的运用评价为“拷仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”在组方中常加用地龙、僵蚕、蜈蚣等搜风通络。张锡纯言蜈蚣为“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。《本草纲目》中谓地龙“性寒而下行，性寒故能解诸热，下行故能利小便，…通经络也。而《本经逢原》谓“僵蚕，蚕之病风者也。功专祛风化痰，得乎桑之力也”。

《黄帝内经》关于痿证的治疗记载道：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”而虫类药通脉搜风的作用，正是对其“通”的治法最好的体现。

3 病案举隅

刘某，男，50岁，2017年10月27日初诊。6年余前无明显诱因出现行走不稳，常向左侧偏斜，四肢乏力，双下肢乏力为甚，持物不稳，动作稍迟缓，无头晕头痛，无视物模糊，无肢体抽搐，就诊于广州省某中医院，予对症处理（具体不详），病情稳定后出院。出院后症状进行性加重，并出现言语不清，吞咽呛咳，排便困难，多次于当地医院治疗（具体不详）。1年前就诊于厦门市某医院，确诊为“多系统萎缩”。症见神清，精神倦怠，行走不稳，持物不稳，动作迟缓，言语不清，吞咽呛咳，纳寐差，小便尚可，大便困难。10余年前曾因急性胃穿孔行“胃大部切除术”，否认药物、食物过敏史。查神志清楚，精神稍疲惫，心、肺、腹查体（-），神经系统示言语不清，动作缓慢，书写速度缓慢，双侧指鼻试验（+），双手轮替动作不协调，双侧跟膝胫试验阳性。四肢肌力4级，肌张力稍高，双侧病理征阴性。舌红苔白腻，脉弦滑。西医诊断为多系统萎缩，胃大部切除术后。中医诊断为痿证，辨证为脾胃虚弱证。治以补中益气，健脾除湿。方用补中益气汤加减。药用黄芪30g，党参30g，炒白术12g，陈皮10g，升麻6g，炙甘草10g，黄连3g，柴胡6g，当归6g，酒川芎18g，地龙10g，炒僵蚕10g，一条根30g，鸡血藤15g，法半夏10g，竹茹10g。2017年11月3日二诊，服药7剂后，诸症明显缓解，守方再服。2017年11月17日三诊，乏力感明显改善，但偶有肢体震颤，纳食呛咳，寐差，小便尚可，大便排泄困难，舌红苔白腻，脉弦滑。药用黄芪30g，党参30g，炒白术12g，陈皮10g，炙甘草10g，酒川芎15g，地龙10g，炒僵蚕10g，一条根30g，鸡血藤15g，黄连3g，茯苓15g，天麻10g，法半夏10g，白芍30g，生石决明30g。服用7剂后，肢体震颤未再发，后在上方基础上加减服用半年余，诸症明显减轻，获效良好。

4 讨 论

多系统萎缩病程迁延难愈，需鼓励患者积极面对，使患者建立信心。中药改善多系统萎缩患者的生活质量效果较好。