综合护理对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后康复的影响

程浩 王馨 闫美辰

(中国医科大学附属第一医院 1介入手术室， 辽宁 沈阳 110000；2重症医学科)

冠状动脉不稳定的粥样斑块破裂或糜烂所导致的血栓形成易诱发急性冠脉综合征(ACS)〔1〕。近年来随着经济和医疗技术的不断发展，经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为冠心病的重要治疗手段。由于PCI只能暂时解除犯罪血管的狭窄，术后应采取一系列长期防治措施以延缓冠心病进展和急性冠脉事件的再发，在此过程中护理人员发挥重要作用。由于目前临床上仍缺乏统一规范且普遍应用的PCI患者护理指南〔2〕，一定程度上影响了PCI术后的冠心病患者的生活质量和预后。随着整体护理观念的深入贯彻，护理模式已由原来的基础护理、责任护理发展为全方位、多角度的综合护理干预模式，被认为是提高护理质量和护理满意度的良好护理模式〔3〕。尽管缺乏国外数据，国内关于对PCI术后患者采用综合护理模式的相关研究并不少见，但其采用的护理干预中所包含的具体模块差异较大。本研究采用前瞻性、随机对照方法，评价综合护理干预对PCI术后ACS患者的康复影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1～12月在中国医科大学附属第一医院行PCI的ACS患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组。纳入标准：①符合ACS诊断标准〔4〕，具有PCI指征者〔5〕；②年龄60～80岁；③签署知情同意书。排除标准：①有脑梗死、颅脑外伤及脑出血病史者；②有出血风险疾病、凝血功能障碍疾病者；③合并严重肝肾功能障碍、全身感染、恶性肿瘤者；④对本次研究治疗药物过敏者；⑤主动脉夹层患者。最终入组96例，对照组48例,男25例,女23例；年龄61～77(平均60.56)岁；急性ST段抬高型心肌梗死30例，非急性ST段抬高型心肌梗死18例；文化程度：初中及以下8例，高中及本科学历28例，硕士及以上学历12例。观察组48例，男24例，女24例；年龄61～79(平均61.86)岁；文化程度：初中及以下10例，高中及本科学历25例，硕士及以上学历13例；急性ST段抬高型心肌梗死27例，非急性ST段抬高型心肌梗死21例。两组研究对象在性别、年龄、疾病分类、文化程度方面均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2方法 术前予负荷量氯吡格雷300 mg，术后口服75 mg/d。术前嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，术后口服100 mg/d，阿司匹林联合氯吡格雷联用至少1年。在常规治疗基础上，对照组按照PCI术后护理常规进行护理和常规健康指导，根据医嘱按时发药、督促患者服药、交代服药方法及注意事项；密切观察患者各项指标、遵医嘱执行各项操作、密切关注并发症发生情况；出院时建立电子随访病历，给予常规出院指导，门诊随诊。观察组在对照组基础进行综合护理干预，包括①健康教育：术前由专职护理人员向患者介绍冠心病及ACS的病因、发展及预后，解释PCI治疗的有效性、必要性及介入术后的注意事项；术后讲解PCI术后坚持服药、配合护士指导进行康复治疗的重要性和必要性。②心理干预：护士在患者入院后应详细了解患者的术后心理状况，针对每位患者的不同情况给予个性化心理护理，在做好ACS有关知识介绍的基础上，耐心听取患者的顾虑与建议。耐心了解每位患者的爱好、职业、个性特点、家庭情况及生活状况，鼓励患者表达真实想法，以便根据每位患者的个性化心理特点做好科学有效心理护理干预，其间积极争取患者家属的配合。③术后行为护理：指导无严重并发症的患者术后2～4 d进行下床自主活动，指导患者在术后第2天起床活动，每日4次床边步行，每次15～30 min，根据患者的具体情况逐渐增加活动量，活动过程中护士需要监测患者的生命体征变化。④术后不良事件预防：术后密切监测患者有无出血、呼吸困难等不良事件的发生，及时对症处理。⑤出院指导：对患者讲解冠心病二级预防相关知识，包括合理的二级预防药物治疗、控制冠心病危险因素、帮助患者建立健康的生活方式。指导患者回家后根据自身具体状况坚持每天锻炼，活动量以不引起疲劳、心绞痛、运动后脉搏增快不大于20次/min为宜。出院后由专职护士对患者进行随访，嘱患者每3个月到医院复查1次，每月接受电话随访1次，根据随访结果随时指导并调整患者的康复计划，评价患者满意度。

1.3观察指标与判定标准 (1)术后6个月、12个月患者抗血小板治疗的依从性：采用Moriky-Green 测量表〔6〕，以电话随访或者患者返院门诊随访的方式，对患者抗血小板治疗的依从性进行评价。Moriky-Green 测量表内容如下所示：①患者是否有忘记服药治疗的经历？②患者是否有时对服药不注意？③当患者自觉症状改善时，是否发生过曾停药的状况？④患者自觉症状更差时是否发生过曾经停药的状况？如患者对上述4个问题的回答均为“否”，则可以认为抗血小板服药治疗的依从性佳，否则为不佳。(2)患者入院时、术后1 w的焦虑、抑郁评分：患者术后抑郁情绪应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和抑郁自评量表(SDS)进行评价，得分愈高，抑郁情绪愈严重。术后焦虑情绪应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和焦虑自评量表(SAS)进行评价，得分愈高，焦虑情绪愈严重。(3)出院前患者满意度：根据科室自制的满意度调查表进行评价，分为非常满意、一般满意、不满意，满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/患者总例数×100%。(4)两组患者PCI术后1年内出血及心血管不良事件发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组抗血小板治疗服药依从性 观察组在术后6个月、12个月抗血小板服药依从性显著高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2两组围术期焦虑抑郁状况 两组入院时各项抑郁评分、焦虑评分组间差异无统计学意义，术后1 w观察组HAMA评分、SAS评分、 HAMD评分、SDS评分均显著低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.3两组出院前满意度比较 两组经治疗、护理干预后，出院前观察组满意度显著高于对照组(χ2=16.168，P<0.001)，见表3。

表1 两组PCI术后抗血小板治疗服药 依从性佳情况对比〔n(%),n=48〕

表2 两组围术期焦虑、抑郁评分比较(分，

2.4两组术后1年内出血及心血管不良事件发生率 观察组术后1年内不良事件发生率(8.33%)显著低于对照组(25.00%，χ2=4.815，P=0.028)，见表4。

表3 两组出院前满意度比较〔n(%),n=48〕

与对照组比较：1)P<0.001

表4 两组术后1年内出血及心血管不良 事件发生率比较〔n(%),n=48〕

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

做好PCI术后冠心病的规范化二级预防，对延缓病情进展、降低心血管疾病的病死率具有重要意义，主要内容包括非药物干预、药物治疗和控制心血管疾病危险因素〔7〕。护理人员作为患者日常接触最多的一线医务人员，开展符合PCI围术期护理要求及冠心病二级预防为主的综合护理措施，对改善PCI术后患者的生活质量及预后具有积极意义〔8〕。

ACS患者行PCI术后，在无禁忌证或权衡风险获益情况下，指南推荐采用阿司匹林联合二磷酸腺苷P2Y12进行双联抗血小板治疗至少1年，阿司匹林则需终身服用〔9〕。抗血小板治疗的依从性直接影响PCI术后的近期和远期疗效，也是有效防止再狭窄和支架内血栓形成的重要前提〔10〕。PCI术后患者抗血小板治疗的依从性随时间而降低，尤其是出院后患者因缺乏及时、充分的健康督导，大大影响了服药依从性。在本研究中，综合护理模式不仅在患者住院期间给予全方位的身心护理、健康宣教，更重要的是在患者出院后仍然定期进行健康督导，通过多种沟通方式提醒患者不可自行调整抗血小板治疗方案，并根据患者复查结果指导用药。本文结果表明综合护理作为一种全程护理模式，可有效提高抗血小板治疗的依从性〔11〕。

有研究显示，PCI术前及术后患者均会产生焦虑及抑郁情绪，增加术后10年的全因死亡率，且抑郁是独立危险因素〔12〕。因ACS而行PCI的患者，因起病急、病情重、对疾病及治疗效果的未知而产生的恐惧心理等因素作用下，患者在围术期多伴有不同程度焦虑或抑郁情绪。在本研究中，综合护理重点关注PCI术后的心理状态，对患者进行多次、程序化的健康教育，使患者充分了解自己的疾病及程度，缓解紧张情绪，提高治疗依从性和自信心，学会自我管理。轻度抑郁患者以运动治疗为主，症状明显者给予对症药物治疗。本文结果表明综合护理模式可有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪，且患者乐于接受〔13〕。

本研究采取的综合护理干预，对出院后的患者参考美国心肺康复协会与美国心脏病学会美国心脏协会共同制订的心脏康复和二级预防指南实施方案〔14〕，进行冠心病的规范化二级预防。观察组术后1年内的出血及心血管不良事件发生率显著低于对照组，与他人研究结果相符〔15〕，这是因为：①健康教育可让患者充分了解疾病相关的知识，在护士的指导下改变不良生活习惯与行为，控制冠心病风险因素，提高患者的治疗依从性，减少并发症发生。②心理干预可帮助患者减轻心理压力和对手术的恐惧、焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，有利于疾病康复。③PCI术后早期系统性康复训练，不仅能够改善心肌缺血，提升患者的运动耐力，还可缓解患者的焦虑、抑郁状态，减少术后并发症的发生。术后行为护理和不良事件的预防，可有效减少因体位不当或疏于观察导致的不良事件发生。④出院指导可实现对患者的全程护理，保证患者在出院后仍能得到专业的康复指导。