抑郁症患者自杀风险与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的研究

陈彬彬 吕海燕 徐象珍

抑郁症是常见的精神疾病，以显著的情绪低落、兴趣丧失和精力下降为核心症状，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵状态。有研究发现，抑郁症患者会出现下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能改变，而且随着抑郁症的加重和缓解，HPA轴功能也可能发生相应的变化。同时，抑郁症患者起病时常主诉伴有应激因素和自杀意念及行为的存在，患者常经受着超过自身所能承受的社会心理的应激因素[1-6]，同时伴有自杀意念和自杀行为[7-8]。因此，本研究通过患者治疗前的HPA轴水平与相关量表的分析，观察了抑郁症患者的社会应激因素与自杀风险与HPA轴水平的相关性，比较了应激因素和自杀风险对抑郁症患者HPA轴功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月—2017年12月在厦门市仙岳医院住院治疗的抑郁症患者作为研究对象，共入组106例患者。其中男性42例（39.6%），女性64例（60.4%），平均年龄在（41.33±12.75）岁。婚姻状况为已婚69例，未婚37例；受教育时间为（8.5±3.1）年。入组标准：（1）符合国际疾病分类法第10版（ICD-10）抑郁症的诊断标准；（2）17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）≥17分；（3）年龄在18～65岁；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）正在接受激素治疗；（2）有精神活性物质使用史和酗酒史；（3）合并严重躯体疾病或脑器质性疾病。

1.2 检测方法

患者于入组后隔日8：00 AM采集血液，采用化学发光法测定皮质醇浓度。使用的仪器是贝克曼库尔特的全自动生化分析仪，皮质醇检测试剂盒由BECKMAN COULTER提供，按照试剂盒的说明进行操作。

1.3 评价方法

量表评定应用创伤性生活事件量表（Traumatic life event questionare）评定创伤事件。将创伤性生活事件归于三大类：（1）自然灾害；（2）死亡威胁；（3）困境挫折，将患者的创伤性事件进行分类[9]。治疗前后进行HAMD-17评分，HAMD-17量表超过17分为轻中度抑郁及以上，其中第3条为自杀条目，根据严重程度分为1～4分；第4、5、6条为睡眠相关条目，称为睡眠因子，睡眠障碍越严重分数越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验或方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者量表结果

根据患者的主诉，分为主诉有应激因素组60例和主诉无应激因素组46例。根据创伤性生活事件量表评定，在自述无应激因素的患者中，有3例患者认为创伤事件是困境挫折；而在自述有应激因素的患者中，认为有创伤事件的如下：自然灾害0例，死亡威胁8例，困境挫折51例。

患者入组时的汉密尔顿抑郁量表评分，总分为（26.35±3.28）分。将量表中自杀风险和睡眠因子单独列出用于统计用。

2.2 有/无应激因素组HPA轴功能比较

有应激因素或无应激因素组患者HPA轴功能比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 汉密尔顿抑郁量表自杀条目分数与HPA轴功能及HAMD总分的比较

表2显示，在HAMD自杀风险评分中，不同自杀风险分数HPA轴功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中自杀风险的分数0分为无自杀想法、1为觉得活着没意思、2为希望自己死去或常想到与死有关的事情、3分为自杀观念、4分为有严重自杀行为。进一步进行组间分析，差异性体现在评分为1和评分为4的患者中。从HAMD总分与自杀风险比较，发现无自杀想法或仅觉得生活没意思的患者与其中有自杀想法的患者相比，其HAMD总分差异有统计学意义（P＜0.05），即有自杀意念或自杀行为的患者，其HAMD评分更高，抑郁程度更严重。

2.4 汉密尔顿抑郁量表睡眠因子与HPA轴功能的比较

表3显示，在HAMD量表睡眠因子中，不同因子评分的患者HPA轴功能比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

抑郁症患者的起病与应激因素相关，不同患者承受能力不同，应激因素所带来的精神心理创伤的严重程度也不同[10-12]。具有不同应激因素的患者，除了临床表现不同之外，还有HPA轴神经内分泌变化的不同。目前对应激因素与HPA轴神经内分泌变化相关性的报道不多[7，13]。本研究从精神病学和神经内分泌学两个方面出发，通过临床量表评估和实验室检查，分析了不同应激因素对HPA轴功能的影响。

本研究将抑郁患者根据主诉分为有应激因素和无应激因素组。在无应激因素组中，仅有3例患者认为近一年内有困境挫折事件，如人际交往问题。而在主诉有应激因素组的患者中，均认为有确定的创伤性事件，创伤性事件主要为困境挫折如离婚、丧亲、人际交往问题、工作压力大等。从抑郁症患者的创伤性事件量表可以看出，大部分患者的应激源为正常生活事件，这与文献报道的一致[13-14]。将有无应激因素患者HPA轴功能进行比较，结果显示，有应激因素和无应激因素组，治疗前8：00 AM血浆皮质醇比较差异无统计学意义（P＞0.05）。抑郁症患者的应激事件大多均为生活事件，而生活事件为慢性应激源，内分泌在接受慢性应激的过程中可能已经有了调整和再适应。将HAMD量表中不同自杀项目分数进行比较，结果发现，无自杀想法或仅觉得生活没意思的患者，与有严重自杀行为的患者之间，治疗前8：00 AM血浆皮质醇比较差异有统计学意义（P＜0.05）。有严重自杀行为是患者住院治疗的原因之一，治疗前患者仍然有较严重的自杀行为或强烈的自杀意念，而HPA轴功能对急性应激事件的敏感度高，因此，有严重自杀行为的患者HPA轴功能亢进，且具有提示患者自杀可能的作用。将HAMD量表中睡眠因子进行比较，结果显示，不同睡眠因子的患者HPA轴功能差异无统计学意义（P＞0.05）。根据报道，皮质醇存在昼夜节律，该项分析试图通过睡眠紊乱对昼夜节律的影响，观察睡眠对HPA轴的间接影响。结果发现，长时间的睡眠问题可能不会对HPA轴的功能产生太大的改变，但结论需要扩大样本量，增设对照组来进行研究。

表1 有/无应激因素组HPA轴功能比较（ ±s）

表1 有/无应激因素组HPA轴功能比较（ ±s）

是否有应激因素 8：00 AM皮质醇（nmol/L） t值 P值无（n=46） 313．16±95．83 0．492 0．485有（n=60） 330．46±139．61

表2 不同自杀风险评分组HPA轴功能和HAMD量表总分的比较（ ±s）

表2 不同自杀风险评分组HPA轴功能和HAMD量表总分的比较（ ±s）

注：①无自杀想法或仅觉得生活没意思的患者与有严重自杀行为的患者相比，经LSD检验，P＜0．05；②无自杀想法或仅觉得生活没意思的患者与其中有自杀想法的患者相比，HAMD量表评分的LSD检验，P＜0．05

2（n=29） 329．17±104．72 26．67±1．65 3（n=26） 339．36±112．10 26．65±1．60 4（n=19） 383．47±138．07 27．76±1．25自杀风险评分 8：00 AM皮质醇（nmol/L） F值 P值 HAMD评分 F值 P值0 ～ 1（n=32） 270．22±117．70①3．920 0．011 24．63±2．89②10．186 0．000

表3 不同睡眠因子组HPA轴功能比较（ ±s）

表3 不同睡眠因子组HPA轴功能比较（ ±s）

注：HAMD量表的睡眠因子中，分数越高睡眠问题越严重

睡眠因子评分 8：00 AM皮质醇（nmol/L） F值 P值2 ～ 3（n=6） 256．54±116．75 1．625 0．188 4（n=28） 310．03±106．60 5（n=30） 309．20±119．34 6（n=42） 352．53±135．30

通过本研究发现了HPA轴水平在有强烈自杀行为的患者中的升高，HPA轴的变化有望作为自杀风险的生物标记物，帮助临床及时鉴别有高自杀风险的患者，及时进行干预。