肾移植术后早期低浓度他克莫司致顽固性高钾血症5例诊治分析

徐小松,罗仕源,李 弈,唐晓鹏,张克勤

(陆军军医大学第一附属医院肾科,重庆 400038)

他克莫司致肾移植术后高钾血症较为少见，多为个案报道，而例数较多的报道多为他克莫司与其他药物相互作用，导致他克莫司浓度增高，出现高钾血症。本文探讨的病例均为排除其他因素后单纯低浓度他克莫司情况下出现的顽固性高钾血症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月1日至2018年4月15日本院共行同种异体肾移植术213例，亲属肾移植57例，公民逝世后器官捐献移植129例，死囚器官捐献移植27例，其中有5例在移植后10 d内发生顽固性高钾血症，均为男性，年龄26～45岁，4例顽固性高钾血症发生于公民逝世后器官捐献移植患者，1例顽固性高钾血症发生于死囚器官捐献移植患者，术后免疫抑制剂方案为FK506+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙三联方案，他克莫司用量0.05～0.15 mg·kg-1·d-1，他克莫司浓度2.6～5.7 ng/mL，5例患者治疗过程中，血钾波动于5.7～7.1 mmol/L(本院血钾参考值3.5～6.5 mmol/L)。

1.2处理方法 所有高钾血症患者，均排除了医源性和食物所致，静脉输注10%葡萄糖溶液500 mL+胰岛素10 U、碳酸氢钠溶液125 mL，静脉推注呋塞米20～60 mg、葡萄糖酸钙注射液20 mL，以促进钾排泄或者转移至细胞内，上述药物使用完毕后复查血钾，如未降至正常，可酌情重复使用，如将至正常，每日监测血钾，所有患者降钾治疗均能将血钾降至正常范围，但难以维持在正常范围，反复出现高钾血症，更换他克莫司为环孢素后血钾降至正常，并能长久维持。

2 结 果

5例患者肾移植术后早期低浓度他克莫司出现高钾血症，经输注碳酸氢钠、葡萄糖+胰岛素，推注呋塞米、葡萄糖酸钙等降钾处理后，血钾能降至正常范围，但高钾血症会反复出现，在排除食物和医源性所致后，考虑他克莫司致顽固性高钾血症，将他克莫司更换为环孢素后未再采取降钾处理，血钾仍能维持正常，随访1个月至6年，环孢素浓度85～223 ng/mL，未再出现高钾血症，血钾3.5～5.3 mmol/L。

3 讨 论

他克莫司(FK506)和环孢素(CsA)均为钙调神经蛋白抑制剂(CNI)[1-2]。FK506体外抑制T细胞的强度是CsA的30～100倍[3]，早期急性排斥反应率为10%[4]，预防各种器官移植所致排斥反应的疗效优于CsA，避免了CsA的毛发增多、牙龈增生等不良反应，肝毒性较CsA小，且有刺激肝细胞再生作用[4]，是目前最为广泛使用的抗排斥药物之一，但其会引起血糖升高、顽固性高钾血症等不良反应，应予以重视。

CsA和FK506同为CNI制剂，作用机制相似，本文不做赘述，但两者亦有不同[5]。CsA与FK506对细胞的K+运转体的作用有所不同：FK506能刺激Na+-K+-2Cl-协同转运体的活性，从而使 K+回收增加；CsA则表现为对 Na+-K+-三磷酸腺苷(ATP)和Na+-K+-2Cl-协同转运体的活性抑制[6]。有研究表明[7]，FK506引起的高钾血症且常规降钾方案不能纠正的患者，CsA替代FK506,无须降钾处理，血钾能将至正常。所以肾移植术后顽固性高钾血症，应考虑调整免疫抑制剂[8-10]。

本研究中5例肾移植术后早期低浓度他克莫司致顽固性高钾血症，排除医源性和食物所致高钾血症后，经常规降钾治疗能降至正常，但反复，FK506更换为CsA后，其他药物、食物未做调整，无须降钾治疗，血钾长期维持正常，说明高钾血症确实为FK506所致，CsA 和FK506不同的K+转运机制能够解释其原因。文献报道FK506引起高钾血症，与FK506浓度升高有关[11-12]，属FK506中毒，减少FK506用量，降低FK506水平，解决高钾血症。而本研究中5例患者FK506水平均较低，说明FK506所致高钾血症在低水平下也可发生。本组处理方式和文献报道不同，不能通过减少FK506用量解决，如减少FK506用量，FK506水平更低，发生排斥反应风险大大增加，只能将FK506更换为其他CNI制剂，西罗莫司在肾移植后围术期开始使用，可能影响切口愈合，目前无充分证据证明肾移植术后早期CNI制剂单用西罗莫司安全可靠，且无证据表明他克莫司所致高钾血症，更换为西罗莫司会得到缓解，环孢素是公认的安全可靠的CNI制剂，其作用机制前期临床经验、大量文献报道均证实，他克莫司所致高钾血症，换用环孢素后会得到缓解，故本研究中他克莫司更换为环孢素，而不是西罗莫司。5例均发生于公民死亡后器官捐献移植和死囚器官捐献移植患者，而亲属肾移植患者无一例发生，本文不能得出公民逝世后器官捐献移植和死囚器官捐献移植患者使用他克莫司，容易发生高钾血症，但提示在以公民逝世后器官捐献移植为主流的今天，应重视FK506所致的顽固性高钾血症。

肾移植术后使用FK506后，应密切监测血钾，如有高钾血症发生，排除医源性和食物所致高钾血症，应积极降钾治疗。常规降钾治疗效果不佳者，需考虑透析治疗，将血钾控制在正常范围，避免高钾不良事件发生，如出现顽固性高钾血症，应考虑FK506所致，及时更换为CsA，并监测血钾。