早期胃癌内镜诊断进展

庞丽兴，颜 新，苏东星※

(南宁市第二人民医院 a.消化内科，b.内分泌科，南宁 530000)

我国是胃癌高发国家，2015年我国胃癌新发病例数为67.9万，死亡病例数为49.8万，在恶性肿瘤中发病率和病死率居第2位[1]。胃癌的病死率与肿瘤分期相关，进展期胃癌随着分期进展5年生存率逐步下降，ⅢB和Ⅳ期胃癌5年生存率分别为34.8%和16.4%，而早期胃癌5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果[2]。提高早期胃癌的诊断率可显著改善患者的预后，但我国早期胃癌的诊治率低于10%[3]。因此，寻求有效的早期胃癌诊断手段，提高癌症的早期诊断，改善最佳治疗的可行性，可能对中国现有的癌症负担产生不可估量的直接影响。早期胃癌是指肿瘤局限在黏膜或黏膜下层，无论是否有淋巴结转移，包括特殊类型微小胃癌(癌病灶最大直径<5 mm)、小胃癌(癌病灶最大直径5～10 mm)。巴黎分型将早期胃癌的内镜下形态分为0-Ⅰ型(0-Ⅰp、0-Ⅰs)、0-Ⅱ型(0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc)和0-Ⅲ型[4]。其中以0-Ⅱ型最多见[5-6]。早期胃癌病灶小，患者缺乏特异性症状和体征，内镜下多缺乏恶性典型表现，易与胃炎、良性溃疡等良性病变的黏膜改变混淆，导致误诊和漏诊。目前早期胃癌尚缺乏特异的血清学及影像学检查，内镜检查是筛查胃癌高危人群主要的诊断方式。现就早期胃癌内镜诊断技术的进展予以综述。

1 白光内镜

普通白光内镜是临床上初步筛查胃部病变的首选检查，白光内镜联合组织活检有助于诊断早期胃癌。白光内镜下可观察各型早期胃癌病灶表面的色调、边界、边缘、病灶表面是否规则(包括形态和颜色)、肠上皮化生和(或)萎缩、自发性出血、有无溃疡、白色不透明物质等特征。结合色调的改变、清晰的边界以及表面不规则的病灶，有助于发现早期胃癌[5]。通过观察表面黏膜色调发红或发白的变化、有无并发溃疡、边缘毛刺样改变、白色不透明物质等特征性改变有助于判断早期胃癌的病理类型及浸润深度[7-8]。白光内镜操作门槛低、检查费用不高，目前仍是早期胃癌筛查的首选方法。但受图像分辨率和放大倍数的影响，白光内镜对病灶细微表面结构及微血管的观察效果有限；同时，受临床医师技能和临床经验的影响，白光内镜对早期胃癌的诊断效果仍欠佳。

2 染色内镜

染色内镜也称为色素内镜，是结合染色原理应用于内镜检查的一项技术，借助内镜喷洒色素，增强病变和正常黏膜间表面结构的对比度，有助于观察病变形态和范围，从而提高早期胃癌的检出率及内镜下切除的完整性[9]。根据所使用的染色剂及着色原理可分为以下几种。①对比法：染色剂不被胃肠黏膜吸收，仅附着于胃肠黏膜表面，沉积于胃小凹、胃小沟及胃黏膜异常凹陷内，可勾勒出黏膜细微表面结构及胃小区形态，从而辅助识别病变(如靛胭脂染色)；②染色法：根据癌细胞、化生细胞与正常黏膜细胞吸收的色素不同，内镜下可表现为是否着色或着色深浅不同而协助诊断(如美蓝染色、碘染色)；③反应法：根据胃黏膜胃酸含量不同，染色剂与之起化学反应后，颜色表现不同而鉴别(如刚果红、酚红染色等)；④复合染色法：联合使用2种以上染色剂，常用的有靛胭脂和醋酸、靛胭脂和美蓝等联合染色。通过病灶能同时被染色或不染，凸显黏膜颜色变化，可清晰显现病灶，提高早癌诊断率[10]。临床研究表明，染色内镜较普通内镜早期癌诊断符合率可提高5%～10%[11-12]。多项研究表明，内镜下靛胭脂染色、美蓝染色、醋酸染色等均较白光内镜更有助于判断胃癌前病变和早癌的边界和性质，指导内镜下活检，提高检出率[13-15]。靛胭脂醋酸混合染色诊断胃癌的灵敏度和准确度高达95%以上[16]。朱学鹰[17]报道，靛胭脂-美蓝双色素染色法诊断早期胃癌的灵敏度、准确度和特异度均约为90%。染色内镜的价格便宜，设备要求及操作技术难度不高，基层医院亦可广泛应用。但存在操作时间较长加重内镜检查的不适感，部分染色剂有潜在毒性以及过敏、配制染色剂尚无统一标准等缺点。在临床应用过程中注意规范化操作，尽可能除去黏液和泡沫，保持视野清晰，注意喷洒色素后观察病变时机，操作结束后注意吸出多余的色素以减轻患者的不适，提高早期胃癌诊断率和符合率。

3 电子染色内镜

电子染色内镜检查是指将内镜技术与分光相结合显示黏膜腺管形态及微血管的改变。电子染色内镜可清晰观察黏膜浅表微血管形态及浅表微血管形态，精准活检，提高早期胃癌的诊断率。在白光内镜和电子染色内镜之间能反复切换对比观察，操作更为便捷。同时不存在因染色剂分布不均而导致病变错判以及染色剂其他相关副作用发生的缺点[3]。临床上常用的电子染色内镜有窄带成像内镜、智能分光比色内镜及高清智能电子染色内镜、蓝激光成像(blue laser imaging，BLI)等。

3.1放大窄带成像(magnifying endoscopy-narrow band imaging，ME-NBI) NBI是最常用的电子染色内镜，通过滤光片选择415 nm、540 nm窄带光作为照明光，突出黏膜微血管形态，结合放大内镜近距离检查观察黏膜腺体结构，可判断早期胃癌的性质、范围以及浸润深度[18]。ME-NBI内镜对早期胃癌病灶的鉴别诊断主要根据“VS分类系统”，V即微小血管结构，S即表面微细结构。放大内镜结合NBI观察到不规则微小血管结构和(或)不规则表面微细结构，并伴有明显界线，可诊断早期胃癌[19]。牛昊书等[20]报道，ME-NBI观察病变表面微血管形态分型可帮助评估早期胃癌的分化情况，提高早期胃癌诊断率。Akazawa等[21]报道，即使在幽门螺旋杆菌根除后无明显边界时，ME-NBI结合血管及表面结构分级，早癌诊断率亦达88.2%。Horiguchi等[22]指出，幽门螺旋杆菌根除后ME-NBI诊断早期胃癌准确性高于色素内镜及白光内镜组(88.7%、64.8%比74.6%，P<0.05)，在幽门螺旋杆菌阳性组诊断早期胃癌准确度更高达98.2%。新一代的290-NBI系统显著提高了亮度，有可能用于直接观察胃腔，NBI在早期胃癌诊断方面将有更大应用前景。

3.2能电子分光技术(fuji intelligent chromoendoscopy，FICE) FICE是利用不同波长的光与组织的吸收和反射光谱，通过光谱分析技术处理图片成像的电子内镜技术。FICE图像与NBI一样可增强微血管和毛细血管的对比度，血管与黏膜组织的边界较清晰，同样可产生色素内镜的效果，且图像较NBI更逼真[23]。放大内镜联合FICE检测的灵敏度为90.80%，特异度为84.00%[24]。荟萃分析提示，FICE技术可以改善早期胃癌的可视化，其优点是比传统染色方法更少的侵入性和时间消耗[25]。此外，结合一种定量识别胃癌的软件程序，将使FICE获得的放大胃肠内镜图像定量评价黏膜胃癌成为可能[26]。

3.3高清智能电子染色内镜 高清智能电子染色内镜原理与FICE相似，特色在于色调增强模式，有强调微血管和黏膜腺管形态及针对消化道不同部位黏膜特性的多通道、多颜色对比的动态染色模式[27]。郭冬梅[28]研究表明，高清智能染色内镜在观察微血管形态方面明显优于电子白光内镜、染色内镜，对早期胃癌诊断的灵敏度、特异度以及与病理的确诊符合率分别为90.2%、87%和88.6%，均明显高于电子白光内镜，与染色内镜相近。但对高清智能电子染色内镜相关临床应用价值研究仍较少，尚需更多的临床实践积累经验。

3.4BLI BLI是通过调整由激光光源发射的两束不同波长的激光(450 nm白光模式激光、410 nm BLI模式激光)的发射强度，产生清晰的图像，以观察黏膜微血管和表面微结构的新型内镜系统。BLI系统具有白光、FLCE、BLI和BLI-bright共4种观察模式，其中白光模式主要用于筛查；BLI结合放大内镜主要用于观察黏膜表面微结构和微血管，判断病变性质及浸润的深度；BLI-bright和FICE模式分别侧重于观察病灶边缘轮廓和病变边界[29]。多种模式结合，弥补了NBI和FICE的不足。研究显示，BLI-bright模式的观察距离远高于NBI模式，只有BLI-bright模式能维持距观察距离40 cm病灶的亮度和对比度，较适用于观察大的空腔器官(如胃腔)及胃镜难以近距离观察的病灶，且观察病灶侵犯至胃黏膜下层时较NBI更具优势[30]。王金鹏等[31]研究显示，ME-BLI诊断萎缩胃黏膜的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为93.40%、71.96%、79.02%、62.26%和95.65%；诊断肠上皮化生胃黏膜，上述指标均>90%。BLI临床应用时间较短，使用经验及应用研究尚待总结，目前仍未广泛应用于临床。

4 超声内镜

临床常用的超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)是内镜与超声微探头或超声内镜探头的结合。超声微探头适合对小的或平坦病灶的观察，超声内镜探头适合对较大、深的、凹陷性的病灶及深层淋巴结的观察。EUS下的高、低、高、低、高5个回声团对应于正常胃壁的黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层5层结构。EUS下可观察回声团高低，黏膜层及黏膜下层是否完整，病灶周围胃壁增厚程度及增厚方式[32]，同时还可以实现EUS下细针穿刺淋巴结活检，进而判断病变的性质、肿瘤分期，指导是否内镜下治疗。目前，EUS诊断早期胃癌的灵敏度和特异度仍有争议。有研究指出，EUS用于胃癌分期，准确率约为90%，灵敏度和特异度均为80%～90%[33-34]。而其他一些研究则认为，EUS在预测早期胃癌T分期方面并不优于传统的白光内镜[35-36]。理论上，EUS能够清楚地观察肿瘤的浸润深度及淋巴结转移，但由于受操作者熟练程度、病变位置、大小、形态以及胃内环境中气泡、黏液、炎症和转移导致淋巴结变化等的影响，EUS诊断早期胃癌黏膜浸润灵敏度和特异度出现差异。行内镜下黏膜切除的患者，术前借助EUS评估胃癌的浸润深度，对患者远期预后的判断有重要指导作用[37]。

5 激光共聚焦显微内镜

激光共聚焦显微内镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)是将传统内镜与显微镜技术结合的一种新兴内镜技术，是一种短焦距超高倍放大内镜，最高可显示1 000倍显微结构，在活体组织内实时清楚地观察组织细胞及血管的微观结构，基本等同于病理显微镜，也称为“光学活检”。目前有整合式共聚焦激光显微内镜(eCLE)和探头式共聚焦激光显微内镜(pCLE)两种类型。Robles-Medranda等[38]的研究指出，对于一些传统内镜诊断不明的患者，行CLE检查胃早癌病理符合率达87.38%。另有研究表明，CLE在胃癌病变的诊断中，灵敏度为91%、特异度为99%[39]。CLE也具有局限性(如检查过程中图像欠稳定、需要内镜医师掌握大量的病理专科知识、诊断依赖结构异型性等)，尚不能完全代替活检。

6 自体荧光内镜

自体荧光内镜是指肿瘤细胞组织与周围正常细胞组织受到一定波长的光照射后发射不同光谱而成像的一种内镜系统。因不需辅助药物，避免了外加药物对人体细胞的危害以及因服药给患者带来的不便。在自体荧光内镜模式下，正常组织呈淡绿色，肿瘤组织呈品红色，深部的血管呈深绿色。张毅等[40]研究显示，自体荧光内镜联合NBI检查对早期胃癌的灵敏度、特异度均>90%，高于单纯自体荧光内镜模式。但该方法检查费用及对设备要求较高，现阶段临床仍难以推广常规应用[3]。

7 磁控胶囊内镜

磁控胶囊内镜系统是通过外部磁场的作用，产生磁力控制磁控胶囊在胃内各个方向运动，系统、实时监控记录图像数据。与传统的胶囊内镜相比，磁控胶囊内镜具有可控性特点，减少了摄点盲区，提高了诊断效率，适合检查较大体积的胃腔[41]。且磁控胶囊内镜是一种无创无痛、安全可靠的检查，开创了内镜诊断的新时代。顾元婷等[42]用磁控胶囊内镜对500多例胃部疾病进行检查，病变检出率为57.8%，在局灶性病变检出能力上较传统内镜好，灵敏度、特异度和符合率分别为92.0%、85.7%和88.3%，且无明显不良反应。一项全国多个中心针对350例胃病高危人群的检查结果显示，磁控胶囊内镜对胃局灶性病变的灵敏度、特异度、准确率均较高，分别为90.4%、94.7%和93.4%，其中含1例晚期胃癌，2例恶性淋巴瘤，1例早期胃肿瘤；与传统的胃镜检查相比，磁控胶囊内镜具有一致的准确性，且97%以上的患者更倾向于选择磁控胶囊内镜进行检查[43]。目前磁控胶囊内镜仍处于诊断性技术阶段，临床上主要用于胃部病变筛查，在治疗方向上的发展还需要进一步研究。

8 小 结

白光内镜仍是目前早期胃癌筛查的最常用技术，随着内镜技术的不断发展，磁控胶囊内镜因其无痛、无创性以及灵敏度、特异度的提高，未来有望替代白光内镜作为筛查的常规手段。以白光内镜为基础，结合NBI、色素内镜、电子放大染色内镜、CLE、自体荧光内镜等检查，有助于提高早期胃癌的诊断。由于NBI、BLI、CLE等设备比较昂贵，目前仅集中在部分大型医院应用。基层医院医师需立足于医院实际，了解相应的内镜技术，寻找合适的早期胃癌的诊断手段，尽量提高早期胃癌的诊断水平。