从“肾－天癸－冲任－胞宫”生殖轴举隅曾倩治疗不孕症常用药对

刘 常,曾 倩

(1.成都中医药大学,四川 成都610072；2.成都中医药大学附属医院,四川 成都610072)

药对是方剂的浓缩和精炼,附有个人色彩与经验烙印；单味药是药对的原材料,知药明性方能领会药对精髓,并发扬创新。病、证和药对三者的关系犹如“门、锁、钥”,若要配合精准,离不开医者辨门、识锁、选钥的本领,即“用之得宜,则砒石、巴豆皆有功力”“用之失宜,神术亦能为害”。妇科药对是妇科临床辨证论治的产物[1],既强调辨证药对的运用,也不忽视辨病药对的价值。

曾倩主任医师,是四川省名中医,长期从事妇科医教研工作,师承杨家林、卓启墀、尤昭玲等中医名家,擅长中医药防治不孕症、围试管婴期调治、早期先兆流产、复发性流产等妇科疑难杂病的诊治。在不孕症的治疗中,辨证准确、用药精当,契合女性生理,或以药对为君臣厘定主次,或以药对为佐使锦上添花。因不孕症治疗需分经年不孕和孕后易堕两阶段,故笔者从肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴与妊娠早期两大类阐释部分药对的精义。

1 生殖轴药对

《内经》有言：“女子七岁,肾气盛……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”可见女性妊娠的根本在于肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴的正常,其间若有任一环节发生功能紊乱或结构异常,均可导致不孕症的发生,故本研究从这四个关键点切入,分述之。

1.1 肾臟药对

肾主水,封藏先天元阴元阳,为女性生殖之本。由稚成熟的胞宫、周期剥脱的胞膜、从初到优的卵泡等均为有形生殖之属,其化生必有肾精、肾阴物质基础的参与,并受肾阳、肾气的调控,故肾阴、阳、精、气是一体四面,在发生偏衰与不足之时,必然发生月经不调、不孕症等病。

1.1.1 菟丝子－覆盆子－枸杞子药对 此药对实由《摄生众妙方》中誉为“古今第一种方”的五子衍宗丸去五味子、车前子化裁而来,菟丝子辛甘平,《本草经疏》有云：“……《经》曰肾苦燥,急食辛以润之,菟丝子之属是也,与辛香燥热之辛,迥乎不同矣……为补脾肾肝三经要药。”其“但补而不峻”“守而能走”,且无“泻肾经之气……滞气……生肾经之湿”之虞,枸杞子甘平,“能使气可充,血可补,阳可生,阴可长,火可降,风湿可去,有十全之妙用焉”,《本草经疏》称其“为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药”。覆盆子甘酸平,补肝肾、固精益气,且兼顾“强阴健阳”,却“无燥热之偏,……无疑涩之害”。三药合和,其妙有二：一者阴中有阳而泉源不竭；二者先后天主次兼养而周流不息,较五子衍宗丸原方疏泄酸涩收敛之力减,补肾填精益气之效倍。精充则化生有源,气固则血海自安,“经调则子嗣”。常用于治疗月经量少、月经后期、“复旧”期崩漏、精气亏虚型不孕症等病。

1.1.2 菟丝子－续断－桑寄生药对 《本草正义》谓菟丝子“为养阴通络上品。其味微辛,则阴中有阳,守而能走,与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异……以视地黄辈之专于补阴,守而不走者,固有间矣”。现代药理学研究也证实菟丝子黄酮可以调节母胎界面内分泌和免疫网络平衡,有预防早孕流产的效果[2]。续断“苦养血脉”又“坚肾”,辛养皮毛且“润肾”,性微温,既“补而不滞”又“无燥烈刚暴之弊”。《本草汇言》有言：“所断之血脉非此不续……所损之眙孕非此不安。”《本草求真》更夸其“实疏通气血筋骨第一药也”。桑寄生“其味苦甘,其气平和,不寒不热”“为补肾补血要剂”,且“能令胎牢固”。三药配伍,暗合女子以肾为本、以血为用之要义,共奏补肾调血安胎之效。常用于肾虚血少型月经不调、血亏经闭、崩中漏下以及胎漏、胎动不安等病。

此二组为调补肾脏之根本药对,既补肾所藏精微之本,亦调肾所系养之胞宫,用于女子效力尤专。两组药对单独取用,皆有补而不失灵动之性,养而无寒热燥湿之偏,临证运用便捷适用。两组药对相比较又有不可不察之细微区别,菟丝子－覆盆子－枸杞子一组偏于补气,偏守偏固,多入于脏腑而起效；菟丝子－续断－桑寄生一组偏于养血,偏运偏走,多行于经络而达功,故实际运用时,应在明确肾虚的基础上,要进一步阐明辨气与血偏衰的不同。化裁于四物汤之药对熟地－白芍亦属此类,其补偏于“板实不灵”,不另赘述。

1.2 天癸药对

女子从二七之年天癸至,到七七之数天癸竭,可以说天癸在女性生理的发育、成熟、衰退、耗竭的整个过程中都“一以贯之”,其重要性不言而喻。曾倩医师认为排卵障碍性不孕,如多囊卵巢综合征(PCOS)一般属于天癸泌至失常所致,其象似“天癸之泉流被交隔四溢,汇流不能”,据多年临床经验,总结其病机多归咎于湿郁胶结或瘀血阻碍,故立下述药对。

1.2.1 苍术－香附药对 常用于PCOS偏重湿郁胶结者。苍术辛苦温,既“统治三部之湿”,又能“总解诸郁”。《玉楸药解》有言：“白术守而不走,苍术走而不守,故白术善补,苍术善行……而泄水开郁,苍术独长。”香附疏肝解郁,调经止痛,理气调中,李时珍赞其“乃气病之总司,女科之主帅也”,且有“推陈出新”“频用而无流弊”之优。因气郁为诸郁之首,香附功专解之；苍术入于中土,调节气机升降枢纽的脾胃,故二药合用,解郁之力效显,正如《本草备要》所言：“痰火湿食气血六郁,皆因传化失常,不得升降,病在中焦,故药必兼升降……苍术……能径入诸药,疏泄阳明之湿,通行敛涩,香附乃阴中快气之药,下气最速,一升一降,故郁散而平。”湿、郁既祛,天癸秘至无碍,氤氲循期而至,则女子受孕可期。

1.2.2 川芎－当归药对 常用于PCOS偏重于瘀血阻碍者。川芎辛温,行气活血,《本草汇言》称其“上行头目,下调经水,中开郁结”。当归甘辛温,《本草正》言其“专能补血……又能行血,补中有动,行中有补”。二者虽均为血中气药,亦微分别,前者以行气为要,后者以养血为主；且《得配本草》中言川芎“行冲脉”,当归“主冲脉为病”,又冲脉与天癸密切相关。二药合和,互展其长,气血冲兼顾,养血活血祛瘀,行气止痛调经之力倍增。瘀血消除,阻碍天癸发挥正常功能的道路恢复通畅,则卵巢可规律性排卵。由于PCOS有难治性,若患者月经周期能稳定在45天左右,达3个周期以上,且BBT监测有双相表现,说明疗效理想,可嘱患者适时同房,若孕及时保胎。

1.3 冲任药对

冲任正常,血海按时满溢,女子如期而月而能有子。若冲任受损不调,可导致月经不调、痛经、不孕等。导师认为妇人奇经之病多属虚,药效非血肉有情之品不可及,故谓“以奇调正”之法。若冲任罹患寒热瘀等实邪,亦不可用力猛刚峻之药治之,因女子属阴,体柔质娇,投之偏性过猛之药,恐本病未愈而变生他乱,故常从十二正经图之,此之谓“以正平奇”之法。

龟板胶－鹿角胶药对：龟板咸甘,微寒,具滋阴潜阳、益肾强骨、养血补心之效,为阴中阳也,制胶则滋补之力更甚；鹿角胶甘咸,温,有补肝肾、益阴阳、生精血之力,乃阳中阴也。李中梓有言：“鹿得天地之阳气最全,善通督脉；龟得天地之阴气最具,善通任脉。”二药皆为血肉有情、生动含灵之品,胶制更得补而不燥之意。相伍而用,一阴一阳,既增补脏腑阴阳,又养益精微气血,更能力达任督奇经,一举三得,冲任督一源三岐,任督既全,冲脉焉有不补之理,故归于冲任药对一类,应用于免疫性或不明原因性复发性流产、卵巢早衰型不孕[3],常收良效。

1.4 胞宫药对

胞宫为奇恒之府,藏泻有时,包含子门、子处、子管、子核。导师认为胞宫任何一个部位感受寒、热、瘀、湿等邪毒,或自体阴阳失衡、功能不调,均可导致不同程度妇科疾病的发生,严重者进一步影响生育能力,导致不孕。故强调对不孕症的原发病进行治疗,同时着眼月经不同阶段胞宫的生理特点,因势利导、巧妙精当地选用药对[4]。而子核虚证如卵巢早衰、功能减退等病,多从补肝肾、调冲任入手。

1.4.1 海螵蛸－茜草药对 海螵蛸咸涩、微温,“禀水中之阳气以生”而入于肝肾二经,可固精止带、收敛止血,因属血肉有情之品,兼能养益精血。李时珍言其既可治“血枯血瘕,经闭崩带”等“厥阴本病”,又可疗“少腹痛,阴痛”等厥阴经病。茜草苦寒入肝,凉血止血,活血祛瘀,通经止痛,乃“血中要药”。二药等量合配,寒温并用,走中寓守,活血散癥而不伤正,止血定痛却不留瘀[5]。常用于功能性子宫出血,子宫内膜异位症,复发性流产有D-二聚体、NK细胞异常者,随病据证而调整比例,则效力更显。

1.4.2 鸡血藤－大血藤－茺蔚子药对 此药对适用于月经期。鸡血藤“能生血、和血、补血、破血,又能通七孔,走五脏,宣筋络”；大血藤活血散瘀、化湿通络,兼能清热解毒；茺蔚子活血调经,有“补阴之功”,为“妇人胎产调经之要药”。三药合用,互抑偏性,活血、行血、养血兼备,若择血室开时用之,借经血排出之势,则祛瘀、生新、补益之效倍增,尤宜于月经量少者；若患者月经量正常,可以益母草替换茺蔚子,添利水、化湿、排毒之效。

1.4.3 三七花－王不留行药对 适用于排卵期。云：“三七和营止血,通脉行瘀。”此药对中三七花活血祛瘀之效稍弱,更添轻宣透散之妙用。《本草纲目》谓：“王不留行能走血分,乃阳明冲任之药。”王不留行虽为种子类药,药性却“行而不住”,透达宣通,取象比类,恰似卵泡。二药合和,相伍相成,择氤氲期用之,调畅胞宫胞脉,促进阴阳化转,扶阳出阴,达到助卵出巢、托泡出卵的疗效。常用于治疗排卵障碍性不孕,如多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素化综合征等。

此外,排卵后另有药对白扁豆－白术、山药－茯苓等,立足培植后天脾土,同时配合肾脏药对,意在安宫养膜,为孕卵着床打好基础,在此不另赘述。

2 妊娠早期安胎药对

安胎之法,依然立足肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴,但更强调对先天生殖之本肾脏的滋养,同时重视对后天之本脾胃的健固,着眼于立法取方、择拾药对则以“宜缓宜平,勿扰冲任、勿动胞宫、勿伤胎元”为基本准则。肾藏药对参见前文,脾胃药对多从四君、异功、参苓白术散取意,另列常用药对如下。

2.1 黄芪－桑叶药对

黄芪甘温,李时珍颂其为“补药之长”,可“补肺气、实皮毛”“泻阴火、去虚热”。

《本草新编》言桑叶“最善补骨中之髓、添肾中之精,止身中之汗……种子安胎”。妇人初妊阴血下聚,虚火上浮耗气,二药相佐,补中寓清,补而轻灵,尽得少少生气而不助火之妙,作为“胎茎”之脾胃安和,则化源充足,气固血秘,胎元自健,小剂量应用于早孕安胎均可,伴见烦热、口干、失眠等更佳。

2.2 苎麻根－荆芥炭药对

苎麻根甘寒,有清热、安胎、止血之能,善清胎元之子热。《医林纂要》云：“苎根……养心清肺……能布散其光明,而不为郁热,此安胎良药也。”荆芥疏散风热,入气分,善疏一身之母热,且炒去辛散之性后,更有“阴阳合化”之功,用于母子重身“阴中育阳”的妊娠阶段尤宜。二药合和,清中缀补,敛而不滞,清热安胎效彰。血热祛,出血止,胞宫胞脉复常,胎元自安,尤宜于血热妄行所致之滑胎、胎漏、胎动不安、妊娠鼻衄等。

以下附医案一则,与同道共同探讨。

3 病案举隅

患者程某,26岁,已婚,有多囊卵巢综合征(PCOS)病史,有生育要求、未避孕1年＋,于2017年9月9日初诊。主诉：自初潮始月经周期推后14天,现月经停闭月3＋。月经史：13岁初潮,经期7～8天,周期50天,量中,色黯红,夹血块,经前乳胀并经行腹隐痛,可忍。最近一次月经：2017年5月15日。白带：偏多色微黄,轻异味。既往史：诊断PCOS4年＋,宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术后2年＋。刻下：纳可,眠差多梦,情绪急躁波动大,怕冷肢凉,口苦,无口干,咽中少痰,汗可,疲倦乏力,记忆力减退,近1周大便偏干,日一行,小便可,舌质黯红苔薄白,脉弦细。辅助检查：尿HCG阴性；阴道彩超提示双卵巢PCO改变。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期－肾虚血瘀兼夹湿郁证,处方：五子苍附圣愈汤去车前子、五味子,加桑葚30g、薄荷10g、浙贝母15g、山楂15g、麦芽15g。共8剂,水煎服,3次/d。

2017年10月14日二诊：患者服药8剂后,自觉口苦减轻、大便改善,自行续服8剂后,于2017年9月25日来月经,量稍少,色鲜红,痛经不明显,现已干净。诉胸闷不舒,口干,舌脉如前。处方：守9月9日方,去麦芽,加石斛10 g、砂仁5 g。16剂,用法如前。

2017年11月18日三诊：药后未潮,情绪改善,停经48天,大便稀溏,多梦如旧,苔薄黄,脉弦细略弱。处方：三子苍附六君加莲子20 g、石斛10 g、浙贝母15 g、合欢皮15 g。16剂,用法如前。

2017年12月10日四诊：药后经潮,睡眠、大便均改善,胸闷基本消失,守11月18方继服。回访1次,患者月经周期基本稳定在40余天一行；回访2次,患者自然怀孕,嘱其及时保胎。

按：女子以肾为本,月经后期,首责肾虚,细究患者经量正常,怕冷而未见五心发热、面色潮红等,多属肾气阳虚,故以药对菟丝子－枸杞子－覆盆子为基础；加之其经色黯、血运不通而作痛经、久病入络易瘀,故配以四物汤活血行血化瘀,加黄芪、南沙参滋气血生化之源,使之化而不伤,并蕴“气为血帅”之意；因其情志不畅、咽痰不爽,配伍苍术－香附药对,解痰、气二郁；加浙贝母散结针对卵巢多囊之形、清火针对带下微黄异味,合四物中川芎－当归行血郁,则力更彰；另山楂、麦芽活血化瘀解郁,桑葚助三子补肾,一使全方补而不燥,二使肠润便通。诸药合用,共奏补肾活血、疏肝消郁之效。这里需强调：育龄期已婚女性当首先排除妊娠,方可应用调经方药。

二诊时患者用药有效而经潮,去收敛之麦芽,加砂仁行气以宽胸,添石斛于经后滋阴、助养巢膜、促卵发育；三诊脾虚症状突出,故以六君子易换圣愈汤配合健脾安神诸药；四诊效佳,守方继进。经调而能子嗣,PCOS孕后易发生流产,故提示患者及时保胎,后续安胎之药多取上述早孕药对辨证用之,亦收良效。

4 讨论

曾倩医师所用治疗不孕症的诸多药对既围绕“肾－天癸－冲任－胞宫”生殖轴,也着眼女性“以血为用,以肝为养”的生理特性,并针对不同月经周期、孕前孕后的差异而精当巧妙地取用,于临床每有良效。虽然药对广罗前辈先贤智慧、蕴含多年临床经验,但导师仍时时告诫：合理应用药对固然可以提高临床疗效,但其核心出发点依然立足于辨证论治、把握疾病进程。因此准确辨证、把握药性、灵活取用、不断优化创新才是临证运用药对的真义。笔者文辞浅陋,不能完全表述曾倩医师的用药精髓,若有失之偏颇之处,还请同道海涵。