应用《内经》理论浅析肾心痛

(福建中医药大学，福建 福州 350004)

《黄帝内经》[1]将心痹分为真心痛与厥心痛，并认为前者为心痹病重者，后者为心痹病轻者。根据《灵枢》，厥心痛又可按脏腑辨证为：脾心痛、胃心痛、肝心痛、肺心痛、肾心痛。此分类法分别为相对应脏腑患疾，久病及心或病邪之气上逆而发的心痛。兹就《内经》对肾心痛的认识进行整理分析，结合名家辨证处方，探讨肾心痛的理论依据、病变机理、转消之机及治法方药,不拘泥于传统理论,悖谬之处 还望同道指正。

1 肾心痛的定义

在《诸病源候论》中，医家巢元方总结先贤观点，认为思虑过度、耗损心气、劳伤心神、心虚则邪气易乘，病邪留滞，发为心痹。其中对心痹之轻者厥心痛，《难经》：“其五脏气相干，名厥心痛。”杨玄操认为厥心痛为脏腑病气上逆于心，乘心而痛，为病因非始于心而致心痛之疾。《内经》：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”综上，厥心痛的基本病机有多种致病因素，如外感六淫、饮食失节、内伤七情、起居无常等因素导致脏腑阴阳失衡，气虚血亏，气机失调，痰从中生，阻滞经脉，瘀阻不通，引起心痛。其中因肾虚演变为濡养失源，温煦无力，进而心之阴阳失衡，引起心脉瘀阻发为心痛，名曰“肾心痛”。

2 肾心痛的病因病机

人体的五脏六腑是互相依存、制约的关系，当其关联遭到破坏，便会产生相关联的疾病；与厥心痛相关性最高的是肾、脾、肝三脏的虚损，而肾尤为关键。肾水能上济心阴，心火可下温肾阳，水火既济，阴阳平衡，精神乃治。肾为先天而蕴藏后天，肾无实证，故肾虚为肾心痛之根本。《内经》认为年过四十，阴气过半，阳气渐衰，其本始虚，加之起居无常或病后失养等皆为致虚之因。

若肾阳亏损，君主之心失于温养，心阳不足，不足以温散阴寒，则阴寒凝滞，心脉紧束挛急，引起心痛；肾阳亏损致阳不化气，湿浊停滞，邪气归于心可发心痛；若湿浊之气停滞，久易化热，凝练而成痰浊，闭阻脉络，气滞血瘀，心脉失畅，乃发心痛；若肾阳亏损引起气化失司，精气无法上荣至心，心脉失养，因虚起风妄动于心，心之脉络痉挛发为心痛。

肾阴的物质基础为肾中精气，若肾阴亏损，肾水无法上济心阴，心阴生化无源致心火缺乏心阴的制约而亢于上，进而下汲肾水，久则肾精耗损。精血同源，精亏则血虚，血虚则脉络失充，更加无力上济心脉，心脉失于濡养，日久则引致心痛。《张氏医通》有言：“肾心痛者，多由阴火上冲之故。”张璐认为肾心痛多由相火上逆所致。相火寄于肝肾之中，依靠肝血肾精濡养，若肾阴虚损，致使肝木失荣，则相火亢胜，进而灼烁津液凝聚成痰，闭阻心脉，引致心痛；肾阴亏损，相火妄动，动则精失，失则阴伤，直指人心，发为心痛。

总之，肾心痛之病因病机可以用不足与不通概括。本虚为不足之始，以肾阴、肾阳平衡关系失常为根本，引起相关脏腑功能紊乱导致心痛；不通则以肾阴、肾阳平衡被破坏为基础，复加内伤七情，或外感六淫，或起居无常，或他病久治不愈等各种病理因素，而引起心阳受损，无力主导血脉、病邪之气，积聚其中，痰浊中生，脉络阻滞，气血循环不畅，造成气瘀血阻，甚则瘀滞不通，引致心痛。

3 肾心痛的辨证论治

肾心痛心肾同病，由肾及心。肾阴亏损无法上济心阴，心血生化乏源，肾阳亏损使心阳失于温煦，心肾不交，水火失济，肾虚为本，心痛为标，本虚标实，虚实错杂。《内经》：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”《圣济总录》总结《内经》对肾心痛症状的描述，认为肾心痛的关键为少阴经脉经气失常，临床表现应参考少阴经在人体的循环、分布路线，并分清阴阳虚实，以滋肾阴、壮肾阳治疗肾本为主，同时对兼证辅以活血化瘀、和气化痰、通络止痛等对证之法，标本同治，以奏心肾并调之效。

肾心痛临床表现与少阴经循行路线密不可分，足少阴经通过脊柱(长强)属于肾脏；其中肾脏部直行脉：从腹上通横膈，内结于胸，沿咽喉上行，最终结于舌根；肺部支脉：从肺中发出，与心相络，内结于胸，和心包经相对接。故本病的主证为心痛彻背，背痛彻心，胸背拘急。并根据病因可将其分为肾阴虚证、肾阳虚证。

肾阳虚证：肾阳主人一身之阳气，各脏腑均靠其温煦之功维持生理功能。肾阳虚证具有以上主证,兼见佝偻不伸、腰酸膝软、足跗肿胀、按之凹陷、畏寒肢冷等。舌体胖大，质淡，苔滑润。脉细弱、弦紧、沉涩，尺部尤甚，亦可结代。立温阳活血法，选《金匮要略》金匮肾气丸合《医林改错》补阳还五汤化裁。金匮肾气丸为阴阳两补之方，主要通过补肾滋阴，以达肾气充实、阳气振奋之效，体现了阴中求阳的治法；补阳还五汤为治因虚致瘀之要方，此助补虚逐瘀之效以缓心痛；两方合用标本兼顾。

肾阴虚证：心阴需肾阴上济濡养，方能使血脉充盈、通畅，其功能活动并得以正常运行。肾阴虚证具有以上主证，兼见夜间盗汗、五心烦热、口渴咽干等。舌质红嫩，苔少或光而无苔，或有裂纹。脉沉细、小数，或虚大无力，尺部尤甚。立滋阴益气为法，选《金匮要略》六味地黄丸合《医学启源》生脉散化裁。六味地黄丸三补三泻，将泻寓于补之中，以补为主，补泻相辅相成，以达补不留邪、泻不伤正之效；合生脉散进一步益气养阴清心，以制相火，使气津得复，脉道得充，以缓心痛。

《内经》认为肾主一身之阴阳，为一身阴阳之本，在疾病发生过程中，常相互影响。肾阴虚进一步发展，便可损及阳气，即“阴损及阳”；同样由肾阳虚进一步发展并损及阴气，为“阳损及阴”。故张景岳在《景岳全书》中提出“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”的理论，并以此指导调和阴阳之法。不论滋阴或补阳之法，不可单纯使用滋阴、补阳药物，应各自相对佐以温阳、滋润之品，以助生化之力。根据不足和不通的病因病机，以一虚一实的辩证关系进行辨证论治，在治疗上以肾为根本，兼顾心痛，标本同治，心肾并调。

4 验案一则

女,56岁,2014年11月3日初诊。患者2年来反复胸闷、心悸，曾就诊于当地医院，诊断为冠心病，经治疗后疗效不显。现主要证候：胸部闷痛加剧，放射至手臂内侧及背部，伴心悸、乏力，偶有咽喉紧缩感，乏力倦怠，精神不振，腰酸痛，肢冷。舌质淡红，苔白滑，脉沉涩。心电图示：左前分支阻滞，II、III、AVF、V1-V4导联ST-T改变。CAG示：RCA(-)，LM(-)，LAD中段狭窄约50%，LCX中段狭窄约60%。西医诊断：不稳定性心绞痛；中医诊断：肾心痛，肾阳虚证。治以温肾助阳，行气活血；组方：肉桂6g，枸杞子15g，桃仁9g，山药15g，黄芪18g，当归9g，茯苓15g，红花9g，赤芍12g，川芎12g，制附片6g，山萸肉10g，丹参15g。水煎煮，早晚分服。

服上方7剂后，精神好转，胸闷隐痛明显改善，但仍偶有心悸、乏力，咽喉紧缩感较前缓解。患者病情较前明显改善,而其证候、病机没有变化,故“效不更方”，继予上方治疗。共治疗2月余，期间对上方进行临证加减，共服70余剂，不适症状皆除，复查ECG示ST-T改变较前改善。

按:患者由胸闷隐痛，连及背部，诊断为肾心痛。纵观其证:患者腰酸痛，精神不振，乏力，困倦，肢冷,结合舌脉可知肾阳亏虚，阳虚气化不利，心阳得不得温煦，心气渐虚，日久心脉推动乏源，脉络瘀阻，终致心痛。今处方以金匮肾气丸合补阳还五汤化裁治疗,其中制附、肉桂补火助阳，温经通脉；山茱萸、茯苓、山药补益肝脾肾三脏，固本培元，资先后天之本；丹参、桃仁、赤芍、川芎、红花、当归、黄芪活血益气，通脉止痛；枸杞子滋补肝肾之阴，益精固本。药证合拍,患者经多次复诊,不适渐除,复查ECG改善显著。

5 结语

通过对《内经》的研读，发现通过脏腑辨证辨析厥心痛，可以使我们对厥心痛的病因病机、转消之机及治法方药有更为直接、深入的理解。通过脏腑辨证，厥心痛的病因病机被进一步细化，将致病邪气分属至各脏腑，而非拘泥于传统的广义病邪之气犯心致病；其病变的转消之机条理更为明朗清晰。本研究以肾心痛作为转消之要，扼要阐明其机，并总结各大医家经验对其辨治，另附验案一则，进一步论证厥心痛的辨治，以期更有效地造福于患者，服务于临床。