北京市某医院国际医疗部商业健康保险服务现状分析

马盼盼 李 君 赵冬旭 李悦媛 张聪聪 柳昭羽

北京协和医院国际医疗部，北京，100730

20世纪80年代以来，随着我国经济实力的不断增强，境内外富裕群体对高端医疗的需求日益增长，越来越多的公立医院开始设立特需医疗部或国际医疗中心，依托公立医院的人才、技术、品牌优势吸引高端患者[1]。与此同时，在市场需求的驱动下，完全独立运营的民营医疗机构也大量涌现，这些独资或中外合资的医疗机构多借鉴国外医疗管理理念，为高端人群提供更加人性化的服务。高端医疗机构由于运营成本高，管理要求高[2]，加之可自主定价，所以收费标准远高于普通医疗。但是，对于购买了商业健康保险的患者(以下简称“商保患者”)而言，医疗费用可由保险公司为其承担，所以商保患者成为高端医疗机构重点维护和竞相争夺的优质客户资源。随着居民收入的不断提高，公众健康意识的日益增强，以及国家新医改政策的逐步深入[3]，商业健康保险近年来稳步发展。本研究分析高端医疗中商业健康保险服务现状，并讨论未来吸引商保患者、开拓商业健康保险市场的方向。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以北京市某三甲医院国际医疗部作为研究对象，该国际医疗部是国内高端医疗市场的知名品牌，致力于为来华外宾、各国使领馆工作人员、中外资企业中高级管理人员等国内外高端人群提供高质量的医疗服务。该国际医疗部为签约合作保险机构的患者提供直付服务(Direct-Billing)，即患者在就医期间所发生的合理医疗费用由保险机构根据合约支付给医疗服务机构。目前，该院已同近30家保险机构签署了医疗直付协议，涵盖了大部分国内商业健康保险市场的品牌。本研究中该国际医疗部商保服务的相关数据均通过HIS系统后台调取，商保患者特指能在该国际医疗部享受直付服务的患者。

1.2 研究方法

收集、汇总数据资料，借助Excel 2013建库，对该国际医疗部2015-2017年的商保患者进行分析，包括每年商保患者门诊及住院收入分别占门诊及住院总收入的百分比，对近年商保患者的国籍、就诊专科、所属保险机构等进行排名、分析。

2 结果

2.1 商保收入占比

2015-2017年，该国际医疗部商保门诊收入占门诊总收入的百分比呈现逐年递增的趋势，平均占比为21.85%，年均增长率为12.88%；商保住院收入占住院总收入的百分比也呈现逐年递增的趋势，平均占比为6.34%，年均增长率为29.79%。虽然商保收入占比稳步增长，但是比值不高，说明该国际医疗部的患者仍以自费患者为主，商保患者尤其是住院商保患者占比不高，仍有很大的提升空间。

2.2 外籍商保患者占比

2015-2017年，共有来自全球120多个国家和地区的外籍患者到该国际医疗部就诊，其中，中国大陆的商保患者占比为84.19%，外籍商保患者占比仅为15.81%。外籍患者排名前10的国家和地区依次为美国(4.03%)、加拿大(2.78%)、澳大利亚(2.05%)、中国港澳台地区(1.32%)、英国(0.73%)、希腊(0.73%)、马来西亚(0.44%)、新加坡(0.29%)、日本(0.29%)，其他占比总和为3.14%。可以看出，该国际医疗部服务的患者以中国大陆患者为主，并没有实现真正意义上为外籍患者服务的国际医疗。

2.3 商保患者就诊专科情况

2015-2017年商保患者就诊专科排名中，妇科连续3年排名第一，占比依次为15%、10%、9%，皮肤科、儿科连续3年进入前5名，内分泌科、普通内科连续2年进入前5名，产科、妇科、内分泌科进入前5名1次。总体来看，妇科、皮肤科、儿科、内分泌科、普通内科、产科、妇科内分泌科是该国际医疗部商保患者就诊的热门科室，这是由医院的强势专科和患者需求共同决定的，可作为该国际医疗部开拓商保市场的着眼点。

2.4 各保险机构客户量占比

目前，该国际医疗部合作的近30家商业保险机构主要分为3类：①国内独资及合资保险公司，如平安健康、招商信诺、中意人寿等；②第三方服务代理公司(Third Party Administrator，TPA)，如MSH China、中间带等；③保险援救公司，如国际SOS等。国内保险公司的客户量占比维持在57%-65%，TPA的客户量占比维持在33%-42%，保险救援公司的客户量占比最低，均维持在1%左右。这些数据表明，该国际医疗部直付合作的保险机构以国内独资及合资保险公司、TPA为主，保险援助公司占比较小，起到保障补充作用；目前尚未与国外保险公司直接合作，拥有海外保险产品的患者来该院国际部就诊尚无法享受商保直付服务。

另外，2015-2017年连续3年就诊量排名前4名的保险机构均为：平安健康(平均占比42.4%)、MSH China(平均占比21.97%)、中间带(平均占比11.93%)和招商信诺(平均占比11.02%)，这4家保险机构的客户量占比总和为：2015年92.59%、2016年87.39%、2017年84.34%，呈现逐年下降的趋势，说明其他保险机构逐渐发展，份额不断扩大，由2015年的9.79%增加到2017年的15.66%。

3 讨论

3.1 提高服务水平，维护老客户

3.1.1 便捷商保患者预约挂号。商保患者来医院就诊的前提是成功预约挂号。在医疗资源有限的情况下，若要吸引更多商保患者，首先要保障其能够成功预约挂号，如开通商保患者预约专线、保险机构代预约等绿色通道服务，同时，针对热门专科，可以为商保患者开通优先预约的权限，使商保患者能够轻松挂号。

3.1.2 改善商保直付服务。商保患者的就医体验将直接影响未来就诊医院的选择。除了具备一流的专业医疗水平、先进的医疗设施和优雅的就诊环境外，就诊流程和人文关怀也同等重要。可考虑简化商保服务流程，如对患者商保身份核实、纸质商保理赔单填写等逐步实现信息化、自动化，对有自付比例的商保患者实现在线审核结算等，改变传统速度慢、效率低的理赔模式；针对医疗辅助人员，包括前台接待导医、护士和医技人员、收费和药房等窗口工作人员、保洁和保安等，加强综合素质培训，从仪容仪表、服务态度等方面全面提高服务品质。

3.2 挖掘潜在客户，开拓新市场

3.2.1 吸引外籍商保患者。2014年2月26日，习近平考察北京时提出“四个中心”，即全国政治中心、文化中心、国际交往中心、科技创新中心，要求努力把北京建设成为国际一流的和谐宜居之都。根据习总书记的重要讲话，非常有必要做好国际人才的医疗服务保障工作，从而提升首都国际医疗服务能力，加大改革创新力度，更好地服务于四个中心建设，特别是国际交往中心和科技创新中心建设。该国际医疗部的外籍患者占比较低，一方面是由于该院国际医疗部的宣传力度不够，另一方面是由于与该院暂未与海外商业保险公司签署合作协议，从而导致外籍患者无法享受直付服务，繁琐的理赔过程会使外籍患者感到不便。

针对上述2个问题，建议加强医院与各国使馆、外企公司的联络，扩大宣传，为外籍患者提供预约挂号绿色通道；加强医院与海外保险公司的直接合作，使外籍患者也能享受到便捷的直付服务。另外，2018年4月10日，在博鳌亚洲论坛2018年年会开幕式上，习近平发表了《开放共创繁荣创新引领未来》的重要演讲，向全世界郑重宣布了扩大包括金融业对外开放在内的若干重大举措，海外保险公司势必会陆续进入中国保险市场，给中国保险业带来重大变革，同时也将对拥有海外保险患者的就医理赔带来极大便利。

3.2.2激励合作保险机构。该国际医疗部合作的保险机构近3年都维持着4家保险机构为主、其他保险机构为辅的格局。该现状是由各家保险机构自身的规模和发展决定的，医院无法改变，但是面对高端医疗机构之间激烈的商保患者之争，若想脱颖而出，就需要借鉴一些经济学知识，比如实行优胜劣汰制，对保险机构进行客户量考核，合理施加压力，与客户量较少或增长缓慢的公司解除直付合作；实行激励制，为合作保险机构设置月度或者季度客户量目标，对于达标的保险机构给予一定的医疗费用折扣。通过这些措施，促使保险机构对患者的就医选择进行引导。

3.2.3 开发商业健康保险新产品。根据商保客户的不同健康需求，医院与商业保险公司合作，推出不同层次的商业健康保险产品[4]，比如结合医院特色专科服务及患者需求，不断拓展责任保险服务领域[5]，将一些自费医疗项目纳入保险福利，如医疗美容、无痛口腔、不孕不育症治疗、试管婴儿等服务；开展商保患者转诊服务，使商保患者享受优先入院绿色通道，从而得到及时诊疗；开展国际远程会诊服务，使患者在国内就能与国外专家直接交流，获取国内外专家的诊疗意见；开展健康管理服务，健康管理这一理念早已在美国保险业运用，但在我国的商业健康保险业还没有被广泛采纳[3]。在“健康中国”的大背景下，“保险保单+健康管理”将会是商业健康保险模式创新、理念创新的突破口，医疗机构应与保险公司合作，共同为患者开展健康管理服务，实现三方共赢。