间充质干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的Meta分析

李 静，郑 雪，向 辉，陈卫刚

(1.石河子大学医学院，新疆石河子 832000；2.石河子大学第一附属医院消化内科，新疆石河子 832000)

肝硬化是由持续性的慢性肝损伤引起的不可逆转的纤维瘢痕形成和肝细胞再生。不同的病因引起不同类型的肝硬化，包括病毒性肝炎肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化、豆状核性肝硬化、自身免疫性肝硬化等十余种。肝硬化是世界上第十四大常见死亡原因，其发病率和病死率在发达国家也是不断上升的[1-2]。肝硬化的代偿期由于临床表现不明显，患者通常被发现时已到肝硬化的失代偿期，此时，一般只能采取保守治疗，且效果不突出。肝脏移植是失代偿期肝硬化行之有效的治疗方法，但供体来源受限、免疫排斥等问题影响了其在此领域的广泛应用[3]。间充质干细胞(MSCs)是能够分化成各种细胞的体干细胞，因可自我复制、多向分化、高度增殖、取材方便等优势而成为替代肝脏移植治疗肝硬化的有效方法[4]；但也有研究提出MSCs在改善肝功能、提高存活率方面并不明显[5]。本研究旨在对以前的随机对照试验(RCT)进行循证分析，以评估MSCs移植治疗失代偿期肝硬化的疗效。

1 资料与方法

1.1文献检索 以“stem cell”“mesenchymal stromal cell”“mesenchymal stem cell”“fibrosis”“cirrhosis”“liver fibrosis”“hepatic fibrosis”“间充质干细胞”“肝纤维化”“肝硬化”为检索词，搜索中国知网、万方数据知识服务平台、维普咨询中文期刊服务平台、Cochrane Library、PubMed和EMBASE等数据库关于MSCs治疗失代偿性肝硬化的文献，不限制语种。研究方法设定为RCT，同时手工检索纳入研究的参考文献。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)RCT文献；(2)患者18～75岁；(3)患者为失代偿期肝硬化(有失代偿的临床表现如腹水，黄疸等；有血常规、肝功能、凝血功能、肝炎血清学、腹部超声等影像学检查)，符合2016年修订的《16岁以上失代偿期肝硬化的防治》指南中的失代偿期肝硬化诊断标准[6]；(4)干预措施：试验组患者采用常规护肝治疗和自体间充质干细胞移植，对照组患者给予常规护肝治疗；(5)患者不接受肝移植；(6)患者知情同意；(7)研究符合伦理要求。

1.2.2排除标准 (1)患者患有肝肿瘤或任何其他恶性肿瘤；(2)孕妇和哺乳期妇女；(3)患者门静脉或肝静脉血栓形成；(4)患者近期有和(或)复发的上消化道出血或自发性细菌性腹膜炎(SBP)；(5)患者入选前3个月使用乙醇或肝毒性药；(6)患者有活动性传染病，人类免疫缺陷病毒感染；(7)无法给予知情同意证明；(8)患者合并心、脑、肾、内分泌、造血系统等严重全身性疾病或精神疾病等其他因素引起的肝病；(9)个案报道、综述、会议摘要、评议、讲座或数据不齐的文献。

1.3结局指标 主要结局指标：(1)终末期肝脏疾病(MELD)评分；(2)血清总胆红素(TBil)；(3)血清谷丙转氨酶(ALT)。次要结局指标：(1)血清天冬氨酸转氨酶(AST)；(2)血清清蛋白(ALB)；(3)凝血酶原时间国际标准化比值(INR)；(4)Child评分。

1.4文献质量评价 根据Cochrane手册对纳入文献进行风险评估：(1)随机分配方法；(2)分配方法是否隐藏；(3)研究者和受试者是否采用盲法；(4)是否采用盲法评估结果；(5)数据结果是否完整；(6)是否选择性报道研究结果；(7)其他偏倚来源。

1.5数据采集 所有数据均由两名研究者独立完成，遇有分歧时，由第3位研究者阅读全文后，通过讨论、分析作出决定。

1.6统计学方法 采用RevMan5.3软件来提取、汇总数据，使用Meta-analyst来分析数据。连续型变量用均数差(MD)及其95%CI来描述。异质性检验采用χ2来检验，以P<0.05为差异有统计学意义；若存在异质性(I2>50%、P<0.05)，则分析其来源并选择随机效应模型分析，否则选择固定效应模型分析。

2 结 果

2.1文献检索结果及质量评价 共检出相关文献148篇，排除重复文献后共113篇。其中有48篇动物实验，内容不符合28篇，会议摘要1篇，综述9篇，未随机16篇，无对照1篇，结局指标不符合1篇，最终根据纳入标准和排除标准共筛选出9篇文献纳入研究，排除1篇未检索出全文的，最终共纳入8篇RCT文献[4,7-13](图1)，包括394例失代偿期肝硬化患者，其中试验组219例，对照组175例，纳入文献基本特征见表1。所有研究均有明确的纳入和排除标准，基线具有可比性，但组间基线特征描述不够详细。8项研究[4,7-13]均提及随机字样，其中6项研究[4,7-8，10-11,13]描述了随机方法，2项研究[9,12]随机方法不清楚，仅有3项研究[7,11，13]提及分配隐藏，1项研究[13]应用了双盲，1项[7]单盲，其余研究未提及盲法，存在一定的选择性偏移。当纳入文献数量大于10篇时可行Meta回归分析，本研究不符合。选择性报道研究结果和其他偏倚来源均不清楚。综合考量上述因素，笔者认为纳入研究的方法学质量不高。纳入文献风险评估如图2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

图2 纳入文献风险评估

2.2Meta分析结果

2.2.1MELD评分 共3篇[7-8,13]和3篇[4,11,13]文献分别对治疗3个月和6个月后的MELD评分进行评估，见图3。两组试验均无异质性(P=0.37，I2=0%；P=0.13，I2=52%)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，与对照组相比，试验组移植3个月后MELD评分(MD=-1.22，95%CI：-2.36～-0.08，P=0.040 0)，移植6个月后MELD评分(MD=-1.38，95%CI：-2.19～-0.57，P=0.000 8)，差异均有统计学意义，见图3。

2.2.2TBil水平 共2篇[12-13]和3篇[4,12-13]文献分别对治疗3个月和6个月后的TBil水平进行评估，见图4。两组试验均有异质性(P=0.13，I2=57%；P=0.08，I2=61%)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，与对照组相比，试验组移植3个月后TBil(MD=-0.48，95%CI：-2.16～1.20，P=0.57)、移植6个月后TBil(MD=-0.78，95%CI：-1.66～0.10，P=0.08)差异均无统计学意义，见图4。

图3 间充质干细胞移植干预组与对照组MELD评分的Meta分析森林图

图4 间充质干细胞移植干预组与对照组TBil水平的Meta分析森林图

2.2.3ALT水平 共4篇[7,10,12-13]和2篇[12-13]文献分别对治疗3个月和个6月后的ALT水平进行评估。治疗3个月后无异质性(P=0.530，I2=0%)，采用固定效应模型，结果显示有统计学意义(MD=-19.13，95%CI：-25.59～-9.27，P<0.01)；治疗6个月后存在较高异质性(P=0.001，I2=91%)，采用随机效应模型，结果显示无统计学意义(MD=6.75，95%CI：-27.24～40.74，P=0.70)。

2.2.4ALB水平 共4篇[7,9,12-13]、4篇[4,9,12-13]文献分别对治疗3个月、6个月后的ALB水平进行分析。结果显示，两组试验均存在异质性(P<0.01，I2=87%；P<0.01，I2=90%)，采用随机效应模型进行分析，结果均无统计学意义(MD=0.08，95%CI：-0.28～0.44，P=0.67；MD=0.31，95%CI：-0.16～0.79，P=0.19)。对3个月的ALB水平行亚组分析后显示异质性消失(P=0.29，I2=10%；P=0.98，I2=0%)，与对照组相比，ALB水平明显改善，结果差异有统计学意义(MD=0.43，95%CI：0.32～0.54，P<0.01；MD=-0.50，95%CI：-0.88～-0.12，P=0.01)。

2.2.5INR 排除异质性较高的SALAMA等[9]研究后，纳入共2篇[7,13]和2篇[4,13]文献分别对治疗3个月、6个月后的INR进行分析，结果显示，两组试验均无明显异质性(P=0.47，I2=0%；P=0.27，I2=19%)，故均采用固定效应模型，结果显示差异无统计学意义(MD=0.12，95%CI：-0.15～0.38，P=0.40；MD=-0.00，95%CI：-0.16～0.15，P=0.13)。

3 讨 论

本研究对2017年11月前发表的8篇RCT研究进行Meta分析，试验包含394例肝硬化患者。与对照组相比，MSCs短期移植治疗(3个月)对肝功能(ALT、AST水平)、患者的存活率(MELD评分)方面有明显的改善；长期移植治疗(6个月)可降低患者的存活率,但对改善肝功能方面没有短期治疗效果明显；而ALB水平无论短期治疗还是长期治疗均无明显改变。SHARMA等[14]的研究指出,与对照组相比，研究组平均血清ALB在1个月时明显增加，而在3个月时，ALB未见明显的改善，结果与本研究相符。但本研究中ALB水平存在明显异质性，对3个月的ALB水平进行亚组分析后显示异质性消失，排除6个月时MOHAMADNEJAD等[13]的多原因引起的失代偿期肝硬化研究和SUK等[4]的酒精性肝硬化研究后异质性消失(I2=53%,P=0.14)，ALB水平两组比较有统计学意义(P<0.01)。这可能与引起肝硬化的病因,输注间充质干细胞的类型、数量等有关。

MSCs对失代偿期肝硬化患者是有益的，其机制除了可抑制肝星状细胞的活化、增殖，并促进其凋亡[15-16]，促进肝细胞的增殖，还可分化成肝样细胞[17-18]或与驻留细胞融合[19]。此外，MSCs还可通过免疫调节和炎症抑制的作用，抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖，促进抑制性细胞因子分泌，减少炎症性细胞因子产生，从而减轻肝脏炎性反应和肝细胞的破坏[20-21]。近些年，有研究报道MSCs修复组织损伤的机制与旁分泌肝细胞生长因子(HGF)、Ⅰ样胰岛素生长因子(IGF-Ⅰ)、IL-10等作用有关，而与转分化无关[22-24]。

当前，随着外泌体的提出，越来越多的学者认为MSCs改善肝纤维化与外泌体有关[25-26]。2008年SCHOREY等[27]就表示外泌体为MSCs与HSC细胞间传递通讯的载体。LI等[28]曾表示来源于人脐带MSCs的外泌体通过抑制肝细胞的上皮-间充质转变，明显恢复血清天冬氨酸转氨酶活性，并通过降低Ⅰ/Ⅲ型胶原、转化生长因子-β1(TGF-β1)及白细胞抑制因子(Smad)2的磷酸化,使TGF-β1/Smad信号通路失活,从而改善肝纤维化。

综上，对于失代偿期肝硬化患者来说，MSCs移植治疗的疗效可能稍优于常规治疗。但本研究存在一定的缺陷，如未研究MSCs的最佳治疗类型、时机，最佳的移植数量、方式等。同时，本研究纳入的8篇文献中有部分合并的效应变量存在异质性(P<0.05、I2>50%)，对异质性进行敏感性分析发现部分异质性改变，这可能与本领域RCT研究数量不多，随访时间、病情严重程度、患者的年龄和性别比例不同等有关。此外，此次Meta分析纳入的文献包括CD34+、CD133+BMSCs干细胞，虽然这两种细胞有较强的干细胞特性，且有研究已表明这两类细胞的治疗与MSCs治疗无异[12,29]，但这些变量是否会影响研究结果还需要进一步研究来验证。