妊娠期高血压疾病170例孕妇分娩镇痛安全性及结局分析

陈红青，李志香，李春燕

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)是妊娠期发生的以血压升高为主要表现的一种综合性疾病[1]。现代医学研究表明，HDP的主要病理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤，分娩过程中的剧烈疼痛及紧张情绪均可能加重血管痉挛程度，促进HDP发生与发展[2]。随着麻醉镇痛技术水平的不断提高及普及，分娩镇痛作为产程中减轻产痛的主要手段，其效果与安全性已得到广泛认可。除了有效缓解疼痛程度以外，分娩镇痛还能起到平稳降压、预防子痫、减轻产程中应激反应程度的作用，继而提高子宫血供，降低胎儿窘迫、窒息等不良妊娠结局的发生风险。为了客观评价无痛分娩应用于HDP产妇分娩中的安全性及对母婴结局的影响，选取2017-01至2018-03在我院分娩的HDP产妇170例，进行分娩镇痛安全性及结局分析，旨在对临床有一定借鉴作用。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2018-03我院分娩的HDP产妇共246例，诊断标准以《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》作为诊断依据[3]。纳入标准：(1)经相关检查后明确为非重度子痫前期，且血压水平在140～150/90～100 mmHg之间；(2)年龄24～40岁，单胎、头位；(3)无麻醉禁忌证、无阴道分娩禁忌证；(4)产妇及家属了解研究的目的自愿入组，且签署知情同意书。排除标准：(1)重度子痫；(2)伴有心、肝、脑、肾等重症疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病；(3)凝血功能障碍；(4)产妇存在原发性宫缩乏力；(5)头盆不称，胎儿宫内缺氧。共入选170例，根据产妇是否同意采取分娩镇痛，分为对照组(常规分娩组)93例，研究组(分娩镇痛组)77例。对照组年龄24～37岁，平均(29.54±8.21)岁；孕36～40周，平均(38.55±2.58)周；其中初产妇63例，经产妇30例；合并糖尿病38例；糖化血红蛋白(5.67±0.72)%；血压：收缩压(145.4±6.8) mmHg，舒张压(95.2±5.4)mmHg；尿蛋白(1.52±0.45)g/d。研究组年龄24～40岁，平均(29.12±8.83)岁；孕36～40周，平均(38.17±1.34)周；其中初产妇47例，经产妇30例；合并糖尿病33例；糖化血红蛋白(5.76±0.66)%；血压：收缩压(146.2±7.7)mmHg，舒张压(94.8±6.3)mmHg；尿蛋白(1.57±0.57)g/d。两组临床资料具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 分娩方法 (1)对照组：常规经阴道分娩，于分娩前将产妇送入待产区，由助产人员给予专业监护，分娩全程中及时给予指导与心理干预，重点监测产妇血压、心率及产程进展情况。(2)研究组：无痛分娩，将产妇送至待产区后，宫口开至2～4 cm并且出现规律性宫缩时，在L2～3间隙部给予硬膜外穿刺，穿刺成功后经导管注入1%利多卡因(天津金耀药业有限公司出品，生产批号1702271)5 ml，测试导管是否位于硬膜外，测试成功后，使用罗哌卡因(AstraZeneca生产)1.5 μg/ml与芬太尼(宜昌人福药业公司生产)配制为8～12 ml混合注射液经导管注入，使感觉平面达到T10～S4的水平，给药速度根据产妇个体情况维持于5～8 ml/h；当宫口开至10 cm时停止。待产过程中鼓励产妇进行适当的下床活动，并注意休息；产程中对产妇给予生命体征、胎心监护，疼痛反应观察与麻醉水平维持，根据孕妇的排尿情况，适时留置导尿管。

若产程中出现难产，可给予缩宫素、产钳助产、会阴切开，若产妇发生宫缩乏力及胎儿窘迫等情况可紧急剖宫产。

1.3 观察指标及评分标准 观察两组产妇各产程的血压水平、分娩疼痛程度、难产及处理情况、产妇并发症及镇痛不良反应发生情况、新生儿结局。分娩疼痛程度以视觉模拟评分法(VAS)评估，评分范围为0～10分，得分越高表明疼痛程度越严重[4]。难产及处理是指术中需要应用催产素、产钳助产、会阴切开及紧急转剖宫产。产妇并发症指产时产后子痫、胎盘早剥、产后出血(产后24 h内出血量>500 ml)。镇痛不良反应指产后产妇尿潴留、恶心呕吐、头晕、嗜睡、下肢肌力减弱等镇痛药物引起的不良反应。新生儿结局包括：胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理 使用SPSS21.0统计学处理软件进行统计学分析。全部数据中的计量资料均以两样本均数t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分娩情况及住院时间 研究组阴道分娩率明显高于对照组，住院时间短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。在阴道分娩孕产妇中，研究组催产素应用率高于对照组，产钳助产和会阴切开率低于对照组，第1产程和第2产程均短于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组高血压孕产妇分娩情况及住院时间对比

注：阴道分娩助产和阴道分娩产程的评估对象均为阴道分娩孕产妇，对照组和研究组例数分别为62例和65例。

2.2 阴道分娩产妇各阶段血压水平及疼痛程度 镇痛前，两组的收缩压和疼痛评分差异无统计学意义；第1产程和第2产程，研究组收缩压和疼痛评分均低于对照组，两组对比差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 并发症及不良反应 两组产时子痫、产后子痫、胎盘早剥、产后出血、尿潴留等并发症和不良反应对比，差异均无统计学意义，见表3。

表2 两组高血压产妇阴道分娩产妇各阶段血压水平及分娩VAS评分对比

表3 两组高血压产妇并发症及镇痛不良反应统计对比 (%)

2.4 新生儿情况 两组胎儿窘迫发生率和转儿科率差异无统计学意义；研究组新生儿窒息率低于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05，表4),研究组新生儿Apgar评分(8.1±1.0)高于对照组(6.2±3.1)，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表4 两组高血压产妇的新生儿结局统计对比 (n;%)

3 讨 论

分娩的第1产程，由于阵发的宫缩，胎儿对子宫下段、宫口的进行性扩张造成产妇剧烈的疼痛[5]。由于节律性的宫缩频率不断加快，宫体亦会产生不同的缺血现象，由于盆底组织和宫口扩张的加速，产妇会阴及下腹会产生剧烈的牵涉痛[6-8]。HDP产妇在第1产程中如何降低孕产妇的疼痛程度以很好的控制血压、心率等指标的波动，提高自娩率、尽量降低剖宫产率已成为保障HDP产妇分娩及新生儿安全的重要基础。分娩镇痛是重要的减轻分娩疼痛的方法，能够极大的缓解产妇在分娩过程中的疼痛程度，提高顺娩率，继而对改善母婴结局发挥重要的促进作用。并且随着我国麻醉、镇痛技术水平的不断提高，分娩镇痛的安全性亦得到临床广泛认可。

本研究发现，研究组产妇分娩过程的疼痛程度低于对照组，因此研究组产妇在分娩过程中的应激反应程度也相对较低，分娩镇痛使研究组产妇的血压水平能够平稳的保持在接近正常范围内。研究组第1、2产程的收缩压明显低于对照组的。有研究认为，无痛分娩可有效缩短第1、2产程的时间对于保持产妇体力具有积极作用[9]。本研究中，研究组第1、2产程时间分均少于对照组，证明HDP产妇应用分娩镇痛具有提高顺娩率且不会导致产程延长，缩短产程可降低分娩过程对HDP形成的刺激从而降低其分娩过程中第1、2产程的血压水平，与文献[9]结论基本相符。笔者认为，第1产程时HDP产妇血压能稳定于正常水平，有利于保持产妇产力与对分娩过程的耐受度；第1产程末到第2产程时，两组中均有部分产妇采取剖宫产，产妇因使用分娩镇痛，减少实施硬膜外阻滞麻醉时间，能更短时间内解除母胎危险；第三产程相对较短，两组产妇的血压水平均无过大波动，此时研究组产妇仍低于对照组，对于预防或降低产后并发症的发生风险具有明确作用。

刘雁峰等[10]研究表明分娩镇痛可有效提高顺产率。本研究结果证明，研究组产妇因血压水平保持在相对理想状态，自然分娩率高于对照组。由于研究组产妇产力维持较好其产钳助产率也低于对照组，而两组的催产素应用率虽有差异，但分娩镇痛应用HDP产妇中不会增加分娩延迟的发生概率。研究组产妇住院时间短于对照组；提示分娩镇痛可提高HDP产妇的阴道分娩率并缩短分娩后住院时间。研究组产妇因血压较对照组理想，其子痫、胎盘早剥、产后出血的发生率均低于对照组。文献[11]报道HDP可导致胎儿宫内生长迟缓、早产、窒息甚至是死胎、死产，但通过及时有效的治疗、控制等方法可将HDP对胎儿的不良影响降到最低点，与本研究结论相符。

本研究中，研究组胎儿窘迫、新生儿窒息率均低于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组，证明了分娩镇痛应用于HDP产妇中，能够通过减轻疼痛刺激达到降低产妇分娩应激程度与血压水平，继而改善产妇分娩方式，提高新生儿质量的目的。研究组产妇的各项不良反应均稍低于对照组，虽然无统计学意义，可能与研究样本数较少有关，因此我们认为分娩镇痛应用于妊娠期高血压患者中安全可靠，不会增加其在分娩过程中不良反应的发生风险。

总之，HDP产妇较普通健康产妇在分娩过程中发生各种高危并发症的风险更高。分娩镇痛能够极大的缓解其在分娩过程中的疼痛刺激，使产妇的血压水平维持在相对较低的水平，从而改善了产妇的分娩方式、提高HDP分娩的安全性，继而提高了新生儿质量，对于改善母婴结局具有重要的积极意义。