不同碘对比剂在CT增强扫描中过敏样反应发生率的对比分析

侯杰 郑晓风 朱传明 王晓辉 李昊

碘对比剂增强CT 脏器成像、CT 血管成像是CT成像技术的重要组成部分，临床广泛应用。在碘对比剂的使用过程中，对比剂不良反应是影像科医护最为关注的问题之一，尤其是危及患者生命的过敏样反应。目前临床使用的碘对比剂均为非离子型对比剂，过敏样反应的发生率文献报道不一[1，2]。 我们从2017年8月开始，详细记录了我院CT 室所有CT 增强扫描中4 种碘对比剂的使用及过敏样反应的发生情况，旨在比较碘海醇（iohexol，I1）、碘氟醇（ioversol，I2）、碘克沙醇（iodixnaol，I3）、碘普罗胺（iopromide，I4）这4 种碘对比剂的安全性及最佳应用方案。

1 材料与方法

1.1 入组病例 将2017年8月～2018年5月在我院CT 室行CT 增强扫描的所有患者纳入研究，共计6 399 例，年龄12～95 岁，平均（62.30±13.37）岁。其中男3 474 例，平均（61.80±13.60）岁；女2 925例，平均（62.90±13.00）岁。增强扫描前患者均签署知情同意书，均无食物及药物过敏史。

1.2 设备参数 西门子SOMATOM Definition AS+ 64排螺旋CT，美德瑞双针筒高压注射器STELLANT VHU600。检查类型：①脏器CT 增强扫描，采用自动管电流，管电压100kV，层厚5mm；②冠脉CTA，采用自动管电流，管电压120kV，层厚0.75mm；③头颈CTA，采用自动管电流，管电压120kV，层厚0.6mm；④CTU，采用自动管电流，管电压100kV，层厚1mm。

1.3 碘对比剂 碘对比剂的选用根据临床医师开药随机分配，分别以3ml/s 或4ml/s 的流速经肘静脉团注80ml 碘对比剂，用于脏器增强扫描或CTA/CTU 扫描，分别为：①碘海醇（I1，生产批号18082861，扬子江药业集团有限公司生产）350mgI/ml 用于脏器增强扫描及85kg 以下患者的CTA 及CTU 扫描；②碘氟醇（I2，生产批号180606DC，江苏恒瑞医药股份有限公司生产）320mgI/ml 用于脏器增强扫描，350mgI/ml 用于85kg 以下患者的CTA 及CTU 扫描；③碘克沙醇（I3，生产批号17112561，扬子江药业集团有限公司生产）270mgI/ml 用于脏器增强扫描及85kg 以下患者的CTA 及CTU 扫描；④碘普罗胺（I4，生产批号320A，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产）370mgI/ml 用于85kg 以上患者的CTA 及CTU 扫描。

1.4 过敏样反应 根据美国放射学会2004年修订的过敏反应标准定义过敏样反应分级。①轻度过敏样反应：局限性荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、喷嚏、头晕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽等。②中度过敏样反应：剧烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、呼吸困难、心悸、一过性血压下降、腹痛等。③重度过敏样反应：血压下降、脉搏细速、意识模糊、心脏骤停等循环衰竭表现；喉及支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿等呼吸衰竭表现；面色苍白、四肢青紫、发冷、血压下降、心跳停止等过敏性休克表现。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件进行分析，计数资料采用率表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本分布及对比剂使用情况 6 399 例患者中住院患者3 746 例，占58.54%，门诊患者2 520 例，占39.38%，体检及急诊患者133 例，占2.08%。使用I1与使用I3、I4的患者数量之间差异有统计学意义（χ2=27.009，P=0.001），见表1。

2.2 过敏样反应发生情况 6 399 例患者中发生过敏样反应9 例，发生率0.14%。所使用的4 种对比剂过敏样反应发生率差异有统计学意义（χ2=7.699，P=0.03）。I3的过敏样反应发生率最高。9 例过敏样反应患者中4 例（44.44%）来源于使用I3检查的患者，且其中2 例为中度过敏样反应。I1过敏样反应发生率最低，见表2。

表1 4 种对比剂在不同来源患者中的使用情况

表2 4 种对比剂过敏反应发生情况[n（%）]

2.3 发生过敏样反应的样本情况 9 例过敏样反应患者年龄28～76 岁，平均（59.7±15.4）岁，与未发生过敏样反应的6 390 例患者平均年龄（62.3±13.4）岁比较差异无统计学意义（t=0.529，P=0.554）。其中，男4例，平均（66.3±5.8）岁，女5例，平均（54.4±19.3）岁。9 例患者中住院患者6 例，门诊患者2 例，急诊患者1 例。4 种碘对比剂检查部位及过敏样反应程度情况，见表3。

表3 4 种碘对比剂检查部位及过敏样反应发生程度情况（n）

3 讨论

碘对比剂的发展史中，有三次历史性飞跃[3]，分别是上世纪50年代离子型对比剂的研发、70年代初期第一代及第二代非离子型单体对比剂的研发、70年代末非离子型双聚体对比剂的研发。与离子型对比剂相比，非离子型对比剂具有渗透压低、稳定性好、可高温消毒等优点，更加稳定、安全。Katayama 等[2]的30 万人次碘对比剂大样本调查显示，非离子型对比剂过敏样反应的发生率为3.13%，而离子型对比剂的过敏样反应发生率为12.66%。 我院CT 室使用的碘对比剂有碘海醇（Iohexol）、碘氟醇（Ioversol）、碘普罗胺(Iopromide)、碘克沙醇(Iodixnaol)4 种，均为非离子型碘对比剂。其中，碘克沙醇是非离子型双聚体对比剂，其余三种均为第二代非离子型单体对比剂。

在碘对比剂的使用中，安全性是大家关注的焦点。碘对比剂不良反应分为非特异质反应和特异质反应两种。非特异质反应也称理化反应，包括对比剂诱导的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury CI-AKI）[4]、对比剂局部渗漏以及迷走神经反应等，它与对比剂的渗透性、水溶性、电荷及黏滞度相关，发生率和严重性随剂量和给药速度增加而上升，可以通过对比剂预处理、充分水化、选择等渗或次高渗对比剂等预防[5]。特异质反应又称过敏样反应，与对比剂的给药途径、给药剂量无关，与患者体质及对比剂种类相关，轻度过敏样反应表现为局限性荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、喷嚏、头晕、恶心等，无需特殊处理。中、重度过敏样反应则会产生喉头水肿、呼吸困难、一过性血压下降甚至循环、呼吸衰竭、过敏性休克，危及患者生命，是影像科最严重的需要紧急处置的医疗状况。研究比较各种碘对比剂过敏样反应的发生情况，指导临床正确使用而不是盲目地依从宣传是非常必要的。碘克沙醇是等渗的非离子型双聚体对比剂，理论上安全性更高，但本研究中，碘克沙醇的过敏样反应发生率最高，且半数为中度过敏样反应。张绪平[6]报道过碘克沙醇迟发过敏样反应导致患者心脏骤停；Sendeski 等[7]报道过碘克沙醇可以导致外髓直血管降支管径缩小及加强血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用。

过敏反应是致敏的机体再次接触相同抗原刺激时发生的超常免疫应答，碘对比剂是半抗原，与血清蛋白结合后才形成完全抗原，所以碘对比剂过敏反应严格意义上应该称之为过敏样反应。碘过敏样反应的常见机制包括速发型和细胞毒型，以速发型为主。速发型过敏反应特点是发生快、消失快，有明显的遗传倾向和个体差异。具体机制是当结合在已致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE 与再次接触的碘结合蛋白结合后引起细胞脱颗粒，释放和（或）产生一系列生物活性物质[8～10]，导致毛细血管扩张、通透性增加，支气管平滑肌痉挛，腺体分泌增加等，临床表现为皮肤的荨麻疹、血管性水肿、局部瘙痒等；呼吸系统的喷嚏、流涕、哮喘、呼吸困难等；消化系统呕吐、腹痛、腹泻等；全身毛细血管扩张引起血压下降、过敏性休克等。碘对比剂导致的轻度过敏样反应一般无需特殊处理，可自行缓解，必要时地塞米松10mg 静脉推注，大量饮水，抗组胺药物，严密观察30min[11]。中重度过敏样反应则需要紧急处置否则可能危及患者生命，需要立即就地抢救处置并呼叫急诊科联合抢救。马素文等[12]报道地塞米松具有免疫抑制、抗过敏、增强应激能力的药理作用，可以用于预防碘普罗胺的过敏样反应。在碘对比剂使用过程中还应特别注意观察和预防迟发型过敏样反应，尤其是重度过敏样反应，张绪平报道碘克沙醇导致的心脏骤停即为迟发型[6]。

以碘海醇（Iohexol，欧乃派克 Omnipaque）为代表的第二代非离子型单体对比剂是三碘苯甲酸的衍生物，去掉了阳离子和羧基，有效降低渗透毒性和神经毒性，增加的羟基提高了水溶性，使得对比剂的粘度和化学毒性降低。以碘克沙醇为代表的等渗非离子型双聚体对比剂进一步降低了药物渗透性和黏滞度，有效降低与渗透负荷相关的不良反应，如对比剂相关的急性肾损害CI-AKI，但能否降低碘对比剂过敏样反应还有待临床进一步研究。

在6 399 例CT 增强检查中，共记录到9 例轻、中度过敏样反应，无重度过敏样反应，过敏样反应发生率为0.14%，低于Katayama 之前大样本调查所显示的3.13%的发生率[2]。所使用的4 种碘对比剂均为次高渗或等渗的非离子型对比剂，证实这4种非离子型碘对比剂整体安全性较高。在所有过敏样反应样本中，碘海醇在2 069 例患者中仅发生1 例过敏样反应，发生率最低，只占0.04%，发生在腹部CT 增强扫描中为中度过敏样反应。碘氟醇在2 042 例患者中发生2 例过敏样反应，发生率次之，分别发生在腹部增强CT 扫描和CTU 中，均为轻度过敏样反应。而碘克沙醇过敏样反应发生率最高，在875 例使用者中共发生4 例，发生率0.46%，且有2 例为中度过敏样反应，发生在肺部增强CT 扫描中，其余2 例轻度过敏样反应分别发生在腹部增强CT 扫描和CTU 中。我院CT 室使用的碘普罗胺为370mgI/ml，仅用于体重大于80kg 的患者的CTA 检查中，本组碘普罗胺中有2 例轻度过敏样反应。

本组4 种碘对比剂中，碘普罗胺(370mgI/ml)只用于大体重患者的CTA 检查，碘克沙醇为2017年5月新入院药物，所以本组这两种碘对比剂用量较其他2 种少，碘海醇、碘氟醇、碘克沙醇的使用为临床医师开药随机分配。碘克沙醇的过敏样反应发生率显著高于碘海醇、碘氟醇和碘普罗胺，差异有统计学意义。但因样本量过少，难以找到确切的相关因素。刘娜等[13]报道的碘普罗胺注射液引起过敏性休克中提到碘普罗胺注射液的辅料中有氨丁三醇，认为氨丁三醇导致过敏反应可能性大，但查阅药品说明发现碘氟醇、碘普罗胺与碘克沙醇均有共同的辅料成分氨丁三醇，所以碘对比剂中辅料成分导致过敏样反应证据不充分。我们认为，碘对比剂的过敏样反应属于特异质反应，取决于患者是否为特异体质以及碘对比剂的分子构象能否与相关的血清蛋白结合形成完全抗原，属于随机效应，应该在临床实践中注意积累不良反应的数据资料，尤其是理论上更安全的对比剂碘克沙醇。不忽视理化性不良反应低的对比剂所潜在的过敏样反应风险，在使用前做好充分准备，尽量减少CT 增强扫描患者发生碘对比剂过敏样反应的发生。

总之，碘海醇、碘氟醇、碘克沙醇及碘普罗胺4种非离子型碘对比剂过敏样反应的总体发生率低于之前报道。而碘克沙醇过敏样反应发生率最高，药物辅料成分导致过敏样反应证据不充分。