前牙即刻种植和延期种植口腔健康相关生活质量对照研究

程佳宏 林杰

随着种植体及相关材料技术的发展，种植尤其是单颗牙种植能获得高于95%的五年成功率[1]。在缺牙患者中，种植牙的接受度越来越高，即刻种植、即刻戴牙及无痛种植等理念也愈受关注。牙齿缺失不仅给患者带来功能及美学缺陷，也降低其生活质量[2]。为减少缺牙时间，即刻种植和即刻修复技术相继被提出并广泛应用于临床[3,4]，与之相关的患者满意度及生活质量方面的研究也逐渐增多。

口腔健康相关生活质量是评价种植及修复成功与否最重要的指标之一[5]。此前相关研究多集中在牙列缺失或牙列缺损等方面[6]，较新的综述[7]仅检索到3 篇关于单颗牙种植文献[8～10]，其中2 篇研究即刻种植与常规种植的生活质量。国内也多限于牙列缺损方面的研究[11]。全口牙列缺损种植修复后咀嚼效率及生活质量会显著提高，单颗牙缺失对生理功能的影响有限，而前牙缺失带来的心理及社交方面的障碍对患者生活质量影响较大。此前有关前牙区即刻种植与延期种植口腔健康相关生活质量研究较少，故本研究对比前牙美学区即刻种植与延期种植的口腔健康相关生活质量变化。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月～2018年6月因前牙缺失或因故前牙不能保留寻求种植修复于我院口腔科就诊的患者。排除标准：夜磨牙、口腔卫生不良且依从性较差、未受控制的糖尿病及其他影响骨结合的系统性疾病。共纳入患者63 例，年龄18～54 岁，平均31.2 岁，其中男35 例，女28 例。延期种植组为前牙缺失、缺牙时间不少于3 个月且牙槽骨量充足的患者，共34 例；即刻种植组为因龋坏、牙折、根裂及牙周病无法保留前牙、唇侧骨板厚度＞1mm、无急性炎症且根尖区牙槽骨可获得良好初期稳定性的患者，共29 例，其中由于患者就诊是否缺牙不可控，且缺牙患者均希望尽早修复，故本研究为非随机性及非双盲性研究。

1.2 外科及修复程序 术前常规拍摄CBCT 评估牙槽骨量并设计种植体植入方向，选取合适成品树脂临时冠。即刻种植组经微创拔牙后，两组按照常规种植程序植入适当长度和直径的种植体（Axiom，Ahthogyr，法国），植入扭矩＞35Ncm，上原厂临时基台，有骨缺损患者适当植入骨粉（Bio-oss，Geistlish,美国），盖Bio-gide 胶原膜（Bio-oss，Geistlish,美国）。完成种植手术后将临时冠内填入临时冠树脂，戴入临时基台上，待树脂凝固后取下临时冠修整外形高度抛光，临时冠粘接剂粘固，完全去除多余粘接剂，调整咬合至正中、前伸及侧方颌无咬合接触。术后5～6 个月患者复诊行永久全瓷冠修复。所有外科及修复程序均由同一位有资质的种植修复科专科医师完成。

1.3 评价量表 口腔健康影响程度量表，即Oral Health Impact Profile（OHIP-49），是评价口腔健康相关生活质量的主要量表。该表是1994年由Slade等[12]首次提出，由49 个条目构成。1997年Slade[13]进一步提出OHIP-49 的简化版OHIP-14 量表。OHIP-14 保持了与OHIP-49 相同的测试方法，避免后者条目过多、填写复杂的缺点，在多项研究中被认为具有良好的信度与效度，并在国际上广泛应用于评价口腔疾病对人群生活质量的影响[14]。OHIP-14中文版量表是2006年由辛蔚妮等[15]基于我国国情将英文原版翻译而成，并对其进行验证及考评[16]。本研究采用OHIP-14 中文版量表，见表1。

表1 OHIP-14 中文版量表

1.4 数据采集 所有患者在术前、术后1 个月（即刻修复后）、6 个月（永久修复后）、12 个月（永久修复半年）回访并填写口腔健康影响程度量表。OHIP-14 中文版共14 个条目，包括7 个维度：功能限制、生理性疼痛、心理不适、生理障碍、心理障碍、社交障碍、残障,其中每个维度包含两个条目。每条目评分0～4 分，0 分为从不，1 分为很少，2 分为有时，3分为经常，4 分为很经常。取各维度中两条目的平均值为该维度的评分，评分越低，其对应的口腔健康相关生活质量越高。

1.5 统计学分析 将口腔健康影响程度量表（OHIP-14 中文版）收集的所有数据导入SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计算每例患者7 个维度的平均值，作为患者的总体OHIP-14 指数，并用此分析时间和组间因素的变化。应用重复测量ANOVA 方差分析法对7 个维度、时间、组别进行统计，并用Greenhouse-Geisser 法修正自由度，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果 即刻种植组29 例患者共植入29 颗种植体，延期种植组34 例患者共植入35 颗种植体。植入位置为：上颌切牙43 颗，下颌切牙18 颗，上下颌尖牙3 颗。在观察期内所有种植体均无松动脱落，延期种植组和即刻种植组各有5 例失访或者在规定时间内未能完成评价量表，失访率为15.9%，这10 例患者均未被纳入后期统计分析中。

2.2 OHIP-14 指数变化 OHIP-14 指数的变化具有时间依赖性，故将维度和时间作为受试者因素，应用重复测量ANOVA 方差分析法对53 例患者进行分析。结果显示，OHIP-14 指数在不同维度之间显著不同[F（4.36，226.88）=16.87，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.088]，并且具有时间依赖性[F（1.64，85.17）=60.38，P＜0.0001，MSE=0.36，η2=0.10]。通过分析维度与时间的交互作用，发现OHIP-14 指数随时间的变化量取决于特定的维度[F（8.61，447.59）=9.43，P＜0.0001，MSE=0.24，η2=0.069]。并且随着时间的推移，所有7 个维度的OHIP-14 指数均呈显著下降，见表2、图1。

表2 OHIP-14 指数随时间变化

图1 各维度总体OHIP-14 指数变化趋势

2.3 即刻种植组和延期种植组OHIP-14 指数比较应用重复测量ANOVA 方差分析法对即刻种植组和延期种植组进行比较分析，发现在两组内，维度[F（4.39，224.03）=16.96，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.16]和时间[F（1.75，89.41）=67.16，P＜0.0001，MSE=0.28，η2=0.17]这两个因素均具有显著的主体内效应。然而，即刻种植组和延期种植组之间的OHIP-14 指数并无统计学差异（F=0.82，P=0.37）。利用总体OHIP-14 指数，通过分析时间与组间的交互作用，发现OHIP-14 指数在即刻种植组和延期种植组之间的变化量取决于特定时间的改变[F（1.81，92.38）=4.66，P=0.014，MSE=0.038，η2=0.031]。 此结果表明，即刻种植组患者相较于延期种植组患者在不同时间点上OHIP-14 指数的改变程度不同，见图2。

图2 两组总体OHIP-14 指数变化趋势

2.4 即刻种植组和延期种植组组间维度的变化 通过比较分析，发现在术前、术后1 个月以及术后6个月即刻种植组和延期种植组之间各维度均无统计学差异（P＞0.05）。在术后12月时，即刻种植组患者相较于延期种植组出现更严重的生理性疼痛（P=0.0031，R2=0.16）。同时，比较术前至术后12月期间，即刻种植组和延期种植组之间各个维度的改变。结果显示，延期种植组患者在功能限制[F(2.08，106.03)=3.60，P=0.029，MSE=0.127，η2=0.05]和生理性疼痛[F(2.43，123.89)=9.23，P＜0.0001，MSE=0.23，η2=0.09]这两个维度上，相较于即刻种植组有更为显著的缓解。延期种植组的OHIP-14 指数相较于即刻种植组下降趋势更明显，见图3、4。

图3 延期种植组OHIP-14 指数变化趋势

图4 即刻种植组OHIP-14 指数变化趋势

2.5 即刻种植组和延期种植组组内维度的变化 两组患者在术后较短和较长时间内各维度的变化见表3。在植入种植体及冠修复之后，患者的不适感有显著降低，但两组间维度的改变存在差异，其中比较术前和术后12 个月的OHIP-14 指数，延期种植组患者所有7 个维度均显著下降，而即刻种植组患者只有心理障碍和社交障碍这两个维度发生显著下降。

表3 即刻种植组和延期种植组组内维度的变化

3 讨论

前牙区的种植即刻修复不仅可以缩短患者缺牙时间，避免出现美学、发音问题，还可以逐步调磨临时修复体以整塑牙龈外形，更好地提高永久修复的美学效果[17]，故本研究两组患者均采用即刻修复。有报道全口无牙颌种植覆盖义齿修复即刻负重后口腔健康相关生活质量较延期修复显著提高[18,19]。Atieh 等[20]也报道前牙区即刻修复后口腔健康相关生活质量显著提高。本研究所有患者的OHIP-14总分在术后1 个月显著降低，且在1年的观察期内各时间点逐渐降低，表明前牙种植患者即刻修复后的口腔健康相关生活质量得到了显著提高，但是各维度评分的下降幅度却并不一致，生理性疼痛、心理障碍、心理不适3 个维度随着时间下降较为显著，患者表示进食更加舒适，在他人面前更自在且不再尴尬，这与Szabó等[21]的研究结果一致。由于未设置前牙区种植后延期修复或过渡义齿修复组，故本研究不能推断出生活质量的提高是因种植后即刻修复或是仅因种植术后导致，但是在种植体初期稳定性高于35Ncm 的前提下，即刻修复的远期成功率及并发症方面与延期修复并无显著差异[22]，且更好的美学效果可增加患者的满意度[17]，故本研究所有患者均采用即刻修复。

即刻种植可减少拔牙后的生理性牙槽骨吸收，且大大减少了患者的缺牙时间[3]，特别是在前牙美学区，即刻种植获得了广泛应用。本研究比较即刻种植组与延期种植组OHIP-14 指数，术前评分并无显著差异，在术后12 个月间，延期种植组患者在功能限制和生理性疼痛这两个维度上，相较于即刻种植组有更为显著的缓解，延期种植组患者发音和味觉改善更明显，疼痛和进食不适更少发生。这可能是由于延期种植组患者术前缺牙，影响自信、发音及进食，相较即刻种植组患者，即刻修复后对生活质量的影响较大。比较术前和术后12 个月的OHIP-14 指数，延期种植组患者所有7 个维度均显著下降，而即刻种植组患者只有心理障碍和社交障碍这两个维度发生显著下降，这可能是由于即刻种植组患者未有过缺牙的经历，术前在美观及社交方面的障碍较明显，而功能缺陷较少。总体来说，延期种植组OHIP-14 指数相较于即刻种植组有稍好的提高效果，这与目前临床上的认知存在一定的差异。即刻种植虽存在多种优势，且客观上较延期种植对患者美学及功能的影响更为显著，但是从患者主观感受来看，缺牙后种植相较于天然牙拔除换人工牙来说生活质量提高更加明显。

由于本研究即刻种植患者拔牙原因不一致，比如残根与牙周病拔牙前生活质量各维度的表现存在差异，对研究结果的客观性可能会产生一定的影响，因病例较少未在此方面做统计分析。本研究为非随机性及非双盲性研究且在观察期内存在15.9%的失访率，对研究结果的可靠性也存在一定影响。患者之间的个体差异使患者对生活质量及种植修复的满意度存在一定认知差异，此项也未纳入研究，下一步需进行更大样本量的研究。

本研究采用口腔健康影响程度量表（OHIP-14）评价即刻种植即刻修复与延期种植即刻修复术前及术后1、6、12 个月的口腔健康相关生活质量，发现种植即刻修复能显著提高患者OHIP-14 指数，而延期种植的OHIP-14 指数相较于即刻种植有稍好的提高效果，即延期种植较即刻种植对口腔健康相关生活质量有稍好的改善。临床上建议即刻种植前应进行详尽的术前谈话并降低患者的心理预期。