PFNA与ALP内固定术对股骨粗隆间骨折患者生物力学及预后的影响

饶东 曾晓波 冯智峰

作者单位：514500 广东梅州，兴宁市人民医院骨伤科

股骨粗隆间骨折为临床常见的老年骨折类型，多由意外伤害、骨质疏松等所致，约占全身骨折的2.4%[1]。临床研究显示，根据该病病理生理特点，若行保守治疗，长期卧床易引发严重并发症，加之老年人全身状况较差，且合并多种内科疾病，病死率较高，故对此类患者首选手术治疗已成为骨科医师的共识[2]。PFNA、ALP 为目前临床治疗股骨粗隆间骨折常见的两种术式，均可改善患者髋关节功能，促进其恢复。但这两种术式对股骨粗隆间骨折术后生物力学及预后质量的影响尚存在争议。基于此，本研究对两种术式的治疗效果进行对比，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月～2017年4月在我院治疗的58 例股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：①无股骨头缺血性坏死、髋关节炎及内固定手术禁忌证者；②均系外力导致骨折，且经病理学髋关节正位X 射线片确诊；③据美国麻醉医师协会(ASA)分级为I、Ⅱ级者；④患者及家属均知情且配合研究开展，且研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①伴有多发伤、复合伤及病理性骨折；②合并严重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；③合并其他部位骨折者；④院外失访者。按固定方法不同将其分为ALP 组（29 例）和PFNA 组（29 例）。其中ALP 组男16 例，女13 例；年龄58～80 岁，平均(69.24±7.18)岁；左侧骨折17 例，右侧12 例；骨折原因：跌伤10 例，高处坠落伤10 例，车祸伤6 例，暴力伤3 例。PFNA 组中男18 例，女11 例；年龄59～81 岁，平均(69.30±7.52)岁；左侧骨折19 例，右侧10 例；骨折原因：跌伤11 例，高处坠落伤10 例，车祸伤5 例，暴力伤3 例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后患者完成各项术前检查，积极处理内科基础疾病，并进行手术麻醉风险评估后，患者取仰卧位，进行全身麻醉。

1.2.1 ALP 组 取大腿近端外侧纵形切口，长约12cm，分离肌肉、筋膜，沿股外侧肌后侧间隙做钝性分离至股骨近端，显露股骨粗隆间。复位骨折端，C 臂机确定复位良好。将ALP 贴伏于股骨外侧，确定上段与大粗隆处对齐。钻孔、旋入锁定螺钉，C型臂透视，确定钢板、螺钉位置准确，打入远端锁定钉，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。

1.2.2 PFNA 组 于患侧大粗隆上3cm 取纵向短切口(3～6cm)，沿臀中肌肌纤维方向钝性分离肌肉组织，直至暴露股骨大粗隆顶点入针。正位、侧位透视导针放入髓腔内，当扩髓器扩髓后，沿髓腔导针处放置合适的PFNA 主钉。利用侧向瞄准杆及瞄准器插入套筒，插入导针至股骨颈内，正、侧位透视确认引导钢针在股骨颈内位置及深度合适后，打开骨皮质，沿导针方向将螺旋刀片轻敲入股骨头内，顺时针拧紧尾部螺帽，远端锁定。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。

1.2.3 术后康复 术后给予患者抗生素治疗4～6d 以预防细菌感染。术后1～2d 根据切口引流量拔除切口引流管，并开始进行患肢踝关节及股四头肌运动、以及髋关节活动功能训练。术后3d 复查X 线片，以了解骨折复位及内固定情况，根据患者恢复情况，指导患者进行髋关节活动及负重训练。每隔3～4d 换药，2 周后拆线。

1.3 观察指标 ①比较两组手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间；②比较两组术后轴向压缩、破坏载荷、扭转刚度；③比较两组术前、术后3、12 个月的Harris 评分及ADL 评分，前者分数越高提示患者髋关节功能恢复越好，后者分数越高提示患者日常生活能力恢复越好，预后越佳。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 PFNA 组手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间均明显优于ALP 组，组间差异显著(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组生物力学指标比较 PFNA 组扭转刚度显著低于ALP 组，而轴向压缩、破坏载荷则高于ALP组，组间差异显著(P＜0.01)。见表2。

2.3 两组Harris、ADL 评分比较 术前两组Harris、ADL 评分比较，组间无显著性差异(P＞0.05)；术后6、12 个月，PFNA 组Harris、ADL 评分均明显高于ALP组(P＜0.01)。见表3。

表1 两组手术相关指标比较(±s)

表1 两组手术相关指标比较(±s)

骨折愈合时间(d)PFNA 组(n=29) 73.09±7.41 142.90±26.32 4.56±1.08 44.31±4.08 ALP 组(n=29) 95.42±8.60 185.13±31.16 12.42±2.16 65.39±6.64 t 13.34 7.02 9.35 10.02 P 0.00 0.00 0.00 0.00组别 手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)

表2 两组生物力学指标比较(±s)

扭转刚度(Nm/°)PFNA组(n=29) 126.42±11.26 3565.07±252.73 1.01±0.12 ALP 组(n=29) 40.11±3.22 2176.51±187.36 1.63±0.16 t 39.69 23.77 16.69 P 0.00 0.00 0.00组别 轴向压缩(N/mm)破坏载荷(N)

表3 两组Harris、ADL 评分比较(±s,分)

表3 两组Harris、ADL 评分比较(±s,分)

组别 Harris 评分 ADL 评分术前 术后6 个月 术后12 个月 术前 术后6 个月 术后12 个月PFNA 组(n=29) 50.38±5.32 77.07±7.36 90.36±9.05 50.69±6.44 77.05±8.39 85.41±10.16 ALP 组(n=29) 51.45±5.49 65.98±6.64 76.06±7.81 51.36±6.48 62.39±7.45 70.13±8.75 t 0.75 6.02 6.44 0.39 7.04 6.14 P 0.45 0.00 0.00 0.69 0.00 0.00

3 讨论

股骨粗隆间骨折是常见的髋部骨折，多发于老年群体，且随老龄化进程加快，老年骨质疏松发病率增加，加之冲撞、滑倒、扭伤、高处坠落等暴力事件增多，本病发病率亦有所上升[3]。临床研究表明[3]，现阶段对于本病主要以非手术与手术方法治疗为主。由于老年患者年龄较大，往往合并多种内科疾病，若行骨牵引、皮牵引等非手术治疗，需患者长期卧床配合，可进一步增加深静脉血栓以及压疮等并发症的发生风险，对患者生活质量以及身心健康均造成了严重影响。近年来，随着内固定器械、技术的完善，经手术方法对患者行便捷有效的固定，可有效恢复骨折部位的解剖对位、对线及稳定性，减少因长期卧床引发的并发症[4]。

髓内固定已成为国内外公认的治疗股骨粗隆间骨折的有效方式，其中ALP 在以往较长时间内被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，具有较好的支撑和防止旋转功能，临床应用广泛[5]。但DHS 属髓外偏心固定结构，其抗旋转能力有限，负重时若内侧皮质不完整易造成内固定失败，不利于患者术后恢复。PFNA 是一种新型股骨近端髓内钉技术，其应力由髓内钉主钉分散承担，无需对股骨粗隆间骨折解剖复位固定，同时，PFNA 主钉有外展角，可增加主钉面积，压迫松质骨，使其密度增加，减少骨量流失，从而减轻对骨周围血运系统的损伤，有利于关节恢复其生理功能[6]。本研究结果显示，PFNA 组手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间均明显优于ALP 组，组间差异显著(P＜0.01)，提示PFNA 综合疗效较好。郭涛等[7]研究报道指出，PFNA 螺旋刀片其强度较其它交锁髓内钉大，且属髓内中心固定，更接近负重力线，具有更小的弯矩和更短的力臂，故可依靠单一的螺旋锁定刀片即实现抗切出、抗旋转、抗内翻的效果，因而保持力强，能够防止骨折移位。本研究中，PFNA 组扭转刚度显著低于ALP 组，而轴向压缩、破坏载荷则高于ALP 组，组间差异显著(P＜0.01)，证实PFNA内固定的生物力学性能较好。此外，本研究对58例股骨粗隆间骨折患者预后质量研究发现，PFNA组术后6、12 个月的Harris、ADL 评分均明显高于ALP 组(P＜0.01)，表明前者对患者髋关节功能及术后生活质量的改善程度均优于后者，进一步肯定了PFNA 在该疾病中的应用优势。

综上所述，PFNA 相较于ALP 治疗股骨粗隆间骨折手术效果更好，能够发挥更好的生物力学作用，患者预后较好，值得临床推荐。