进展期胃癌行腹腔镜与开腹根治术的疗效及围术期并发症对照研究

吴晓华 黄兴

作者单位：353000 福建南平，福建医科大学附属南平第一医院普外科

我国恶性肿瘤中胃癌发生率居于前位，死亡率较高，早期胃癌患者无特异性的临床表现，诊断难度大，大部分患者发现时癌组织已侵入胃壁浆膜层和肌层，病变已经处于进展期[1]。临床对于进展期胃癌，主要采取根治性手术治疗[2]。腹腔镜一般用于中晚期胃癌的治疗，目前临床多报道其已渐渐取代传统的根治性手术，且具有术后恢复时间短、并发症发生率低、微创等优势[3]。本研究以我院2017年4月～2018年4月收治的80 例进展期胃癌患者为研究对象，对比腹腔镜手术和开腹手术的不同应用价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年4月～2018年4月收治的进展期胃癌患者80 例。纳入标准：经超声内镜和病理切片诊断为进展期胃癌患者，符合《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[4]。排除标准[5]：①排除TNM 分期Ⅰa 期及Ⅳ期患者；②肿瘤广泛浸润周围组织器官者；③病灶位置向远处转移者；④肿瘤直径超过10cm 者。按照手术方式不同将80 例患者分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组中男23 例，女17 例，年龄48～72岁，平均（59.28±5.36）岁，肿瘤大小1.2～4.7cm，平均（2.68±0.89）cm；开腹组中男24 例，女16 例，年龄47～71 岁，平均（59.59±5.14）岁，肿瘤大小1.1～4.6cm，平均（2.57±0.76）cm。本研究经医院伦理委员会批准，且经患者及家属知情同意。两组患者年龄、性别、肿瘤大小等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 腹腔镜组接受腹腔镜远端胃癌D2根治术，术前做好胃肠减压及胃管留置，常规消毒，气管插管全麻处理，完成麻醉后协助患者保持仰卧位，脐部下缘穿刺建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压力在12mmHg。按照弧形五孔法将腹腔镜分别置入右锁骨中线平脐偏上5mm、左侧腋前线肋缘下行10mm、右侧腋前线肋缘下5mm、脐左5cm 偏上行5mm，对病灶进行仔细检查，探查清楚后对横结肠系膜前叶、胰腺被膜进行剥离处理，将胃短血管、胃网膜左侧血管、胃脾韧带断开，彻底清扫胃网膜左血管及右血管的淋巴结，暴露出胃大弯，确定肠系膜上静脉，解剖胃结肠，彻底清除肠系膜上静脉淋巴结。对胃网膜右侧动脉及静脉进行离断处理，清扫幽门下淋巴结，解剖十二指肠动脉，对胃右侧动脉进行离断处理，完成肝幽门上淋巴结、十二指肠韧带内沿肝动脉的淋巴结的彻底清扫。将左动脉及微静脉切断，将脾动脉剥离，完全清扫近端的肝总动脉前后淋巴结、腹腔干淋巴结、脾动脉近端淋巴结及胃左动脉淋巴结。完成淋巴结清扫后将人工气腹关闭，做一个5cm 长的腹部切口，进入腹腔后荷包包埋十二指肠残端，然后对远端胃部进行切除处理，胃切面通过Ⅰ式或Ⅱ式进行吻合，对腹腔进行彻底冲洗，留置引流管，腹部进行常规缝合。

开腹组在开腹方式下进行远端胃癌 D2 根治术，在全身麻醉起效后保持平躺，切口选择为腹部正中，开腹后对腹部进行探查，对淋巴结进行清理，将远端胃部切除，进行伤口吻合，留置引流管。

1.3 观察指标 ①比较两组术后恢复情况，包括：术后止痛药使用次数、总住院时间，首次肛门排气、进流食和下床时间。②术中并发症：比较两组患者术中血管损伤出血、脾脏损伤、横结肠损伤、胰腺损伤各类并发症发生情况。③术后并发症：比较两组患者术后肺部感染、吻合口出血、吻合口瘘、切口感染、胃瘫各类并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对结果进行分析，术后恢复情况以±s表示，用t检验，术中及术后并发症发生率以%表示，用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况 腹腔镜组术后恢复情况各项指标均明显优于开腹组，P＜0.05，见表1。

2.2 两组术中并发症 腹腔镜组和开腹组术中并发症发生率比较差异无统计学意义，P＞0.05，见表2。

2.3 两组术后并发症 腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率分别为7.50%和25.00%，腹腔镜组明显低于开腹组，P＜0.05，见表3。

表1 两组患者术后各项指标情况（±s）

表1 两组患者术后各项指标情况（±s）

分组 止痛药使用次数（次）首次进食流食时间（d） 首次肛门排气时间（d） 首次下床时间（d） 住院时间（d）腹腔镜组（n=40） 1.89±0.34 4.26±0.82 3.89±0.64 2.76±0.99 13.46±4.18开腹组（n=40） 3.66±0.57 5.89±0.87 5.78±0.75 4.88±1.03 20.67±5.33 t 4.1628 3.5421 4.6233 5.7851 5.6418 P 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000

表2 两组患者术中并发症发生率比较[n(%)]

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

临床上治疗胃癌最主要的手术方式是开腹手术和腹腔镜手术，而腹腔镜下胃癌根治术是临床治疗进展期胃癌的重要方法，能够获得和开腹手术基本一致的远期效果，同时微创特点突出，对患者形成的创伤小[6]。实践发现，腹腔镜下对进展期胃癌患者实施D2 淋巴结清扫术，在操作上存在较大难度，对操作医生的技术水平要求较高，因此可能引发多种并发症[7]。研究发现[8]，胃癌腹腔镜手术术中出现较多的并发症，主要是脏器损伤或者医源性血管损伤，部分患者甚至由于出现大血管损伤出血必须中转为开腹治疗。

本研究结果显示，腹腔镜组术后各项指标均明显优于开腹组，P＜0.05，证实腹腔镜手术创伤轻微，患者术后疼痛较轻，止痛药使用较少，患者术后能够更迅速地恢复胃肠功能，更快进食，更快下床活动，加快患者术后的恢复，因而对于患者术后康复有明显的促进作用[9]。腹腔镜组术中并发症发生率为12.50%，开腹组为15.00%，无统计学差异，P＞0.05，表明只要保证细致操作，做好医护间的配合，就能够保证术中操作安全性，不会明显增加术中并发症。与开腹手术比较，腹腔镜具有放大作用，能够将精细血管、筋脉、神经等清晰地显示出来，因此手术操作者可以更准确地进行解剖定位，选择更为安全的解剖入路，确保手术操作层面上的无误性[10]。不过针对腹腔镜术中出现无法控制的损伤或者出血，不能勉强继续实施腹腔镜手术，应该及时转为开腹手术治疗[11]。本研究腹腔镜组术后并发症发生率为7.50%，明显低于开腹组的25.00%，P＜0.05，表明腹腔镜手术较开腹手术的远期效果更好，患者术后并发症发生率更低，术后恢复更快。本研究选取的术式为D2 胃癌根治术，开腹手术术中直接切开正中腹部进行手术治疗，医生能够获得宽阔视野，且视野清晰度高，不过损伤明显[12，13]。腹腔镜通过弧形五孔法置入腹腔镜，能够清晰观察到癌细胞转移情况，手术结束后仅需要对胃部切口进行吻合处理，能够明显减小创口，减轻疼痛感[12]。

综上所述，进展期胃癌患者接受腹腔镜根治术治疗的效果要优于开腹根治术，能够减少术后并发症，加快患者术后恢复，值得推广。