三孔法腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的应用效果观察

张烈

作者单位：110023 辽宁省沈阳市第五人民医院普外一科

微创医学广泛应用于临床治疗，而腹腔镜手术是其中一种新兴的微创治疗方式，具有创伤小、易恢复、并发症少等优势[1]。以往使用常规的五孔腹腔镜，其虽然具有腹腔镜微创优势，但至少需要3名医师共同完成，减孔腹腔镜是常规腹腔镜的一种简化，其中三孔操作，称之为三孔法腹腔镜治疗，不仅具有微创优势，且可由1 名医师独立完成，该方法用于乙状结肠、直肠肿瘤根治术已有报道[2，3]，但对于右半结肠癌根治术的临床研究较少。本研究选择2014年5月～2016年5月在我院接受右半结肠癌根治术的患者，分组实施常规五孔和三孔两种腹腔镜治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择在我院行右半结肠癌手术的74 例患者为研究对象，其中男43 例，女31 例，年龄48～70 岁，平均（59.5±7.2）岁，经CT 或结肠镜确诊为右半结肠癌，TNM 分期：Ⅰ期17 例、Ⅱ期35 例、Ⅲ期22 例，依据肿瘤部位分为横结肠4 例、升结肠19 例、肝曲22 例、回盲部29 例。在患者知情的情况下，将患者按照手术顺序单双号，分为观察组与对照组，各37 例。观察组中男21 例，女16 例，年龄48～70 岁，平均（59.9±7.0）岁，TNM 分期：Ⅰ期8 例、Ⅱ期18 例、Ⅲ期11 例，依据肿瘤部位分为横结肠2 例、升结肠10 例、肝曲11 例、回盲部14 例；对照组中男22 例，女15 例，年龄48～70 岁，平均（59.1±7.4）岁，TNM 分期：Ⅰ期9 例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期11 例，依据肿瘤部位分为横结肠2 例、升结肠9 例、肝曲11 例、回盲部15 例。全部入组患者的一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行插管全麻，观察组采用三孔法腹腔镜治疗：以脐下10mm 为观察孔，探查腹腔，左锁骨中线脐孔上10mm 和下5mm 作操作孔，三孔之间保持一定距离避免干扰，为保证病灶位于两套管的三角顶点，具体可依据结肠肿瘤部位不同调整腹壁戳孔位置，遵循完整肠系膜切除理念和系膜内侧入路无瘤原则。对照组采用常规五孔法腹腔镜：在三孔的基础上，于右锁骨中线和脐孔相交点上下共增加2 个操作孔。通过观察孔做小切口于体外完成肠段的切除和吻合。术中清扫结肠动脉根部的淋巴结和幽门下淋巴结。

1.3 观察指标 比较两组患者手术、住院相关指标：手术时间、淋巴结清扫数、术中出血量、术后排气时间、术后引流时间和住院时间。观察两组患者并发症发生率，随诊2年，比较两组患者生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析，计数资料用率表示，行χ2检验，计量资料用±s表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术、住院相关指标比较 两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者的术中出血量明显少于对照组，术后排气时间、引流时间和住院时间均更短，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者生存率比较 两组患者随诊2年，观察组与对照组1年生存率分别为97.3%（36/37）、94.6%（35/37），组间差异无统计学意义（P＞0.05），2年生存率分别为91.9%（34/37）、83.8%（31/37），观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者手术、住院相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术、住院相关指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 淋巴结清扫数（个） 术中出血量（ml） 术后排气时间（d） 术后引流时间（d） 住院时间（d）观察组 37 159.3±11.7 24.2±2.3 109.0±23.9 2.4±0.6 4.0±0.6 7.1±1.1对照组 37 164.2±10.2 25.8±2.1 174.2±35.5 3.8±0.7 4.5±0.4 10.4±1.9 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

结肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，随着人们饮食结构和生活习惯的改变，结直肠癌的发病率呈上升趋势[4]。据统计[5]，2012年全球结肠癌和直肠癌已达140 万例，我国结肠癌位居肿瘤第三位，手术治疗、介入治疗和放化疗治疗是目前临床治疗结肠癌的主要方法[6]，近年来，腹腔镜结肠手术发展迅速，应用广泛，手术的安全性和根治效果得到肯定，与传统的开放手术相比，具有微创优势，一般临床采用五孔法腹腔镜辅助结肠癌根治术治疗，为更好地减轻患者疼痛，已有临床实践使用减少腹部切口的方法进行腹腔镜手术，效果满意[7]。

三孔法腹腔镜手术是通过减少腹部切口数，在保证微创的前提下，减少远期瘢痕残留，降低了手术难度，开创了一种相较于常规腹腔镜更加微创的手术方式[8]。三孔法利用手术过程中患者体位的改变，替代钳夹牵引肠管，可避免患者的组织损伤[9]。在各类减孔手术中，也有运用单孔腹腔镜治疗的报道[10]，其相对三孔腹腔镜更加微创，达到了美观目的，也可以缩短术后疼痛，但也存在诸多问题，体表无切口的微创手术因其肿瘤根治性存在争议且消化道开口关闭的安全性也存在不确定性，单孔腹腔镜的手术，主刀、医助、扶镜手围绕1 个穿刺孔，难度显而易见[11，12]，而三孔法腹腔镜相对于单孔操作的难度大大降低[13]。本研究结果表明，使用三孔法腹腔镜辅助右半结肠癌根治术能有效减少术中出血量，且由于创口少，术中出血量少，更利于患者的术后恢复，减少患者瘢痕残留及住院时间，并且通过对两组患者并发症的对比发现，三孔法并发症发生率明显低于五孔法，说明减少腹部切口数，可以减少术后感染途径，肠道功能才能更好地恢复。国内学者何平等[14]报道，通过对使用三孔、五孔法腹腔镜治疗患者的术前术后白细胞、C 反应蛋白和白介素6 的监测结果可见，使用三孔法的患者以上炎性因子处于较低水平，明显优于五孔组。从远期疗效看，第一年两组患者的生存率并无显著差异，但至第二年，使用三孔法腹腔镜的患者生存率明显高于使用五孔法腹腔镜者，其治疗效果更好。三孔法腹腔镜的难点在于牵拉暴露、维持张力和局部解剖，如何运用仅有的两个操作钳显得尤为重要，因此三孔法对于手术实施者的技术有一定的要求[15]。

综上所述，使用三孔法腹腔镜辅助右半结肠癌根治术，减少了腹部切口数，利于患者术后恢复，术后排气时间、引流时间和住院时间更短，且术后并发症少，远期疗效可观，值得推广。