IPAA治疗炎症性肠病引起小肠梗阻的危险因素分析

赵辉

作者单位：475300 河南开封，兰考县中医院外科

目前，结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是治疗难治性溃疡性结肠炎（UC）和不确定性结肠炎最常用和较为理想的手术选择[1]，也选择性用于克罗恩病结肠炎患者[2，3]。IPAA 可一期完成，有时也需做二期或三期手术。小肠梗阻（small bowel obstruction，SBO）是IPAA 术后主要并发症之一，可影响多达1/3 的患者，研究表明长期腹腔粘连、肠梗阻与年轻女性的不孕症有关[4,5]，炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）发病高峰年龄为15～25 岁[6]，正值生育初发年龄，因此减少IPAA 术后粘连相关性小肠梗阻的发生具有重要临床意义。目前仍缺乏关于IPAA 后SBO 危险因素的相关报道。因此，本研究探讨IPAA 治疗IBD 后SBO 的潜在危险因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2007年1～12月我院收治的IBD 行结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术患者共81例，排除未完成全部手术程序及失访者，共入组患者75 例，收集患者的临床资料包括性别、年龄、体质指数、ASA 分级、术前合并疾病（糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病等）、长期吸烟史、IBD 特征、术前治疗方案、手术术式、手术分期、术后并发症、Clavien-Dindo 分级、计划外再次手术、腹腔感染经皮穿刺引流等。根据随访期间（术后至2018年6月）是否发生SBO 分为两组，A 组发生SBO（6 例），B 组未发生SBO（69 例）。SBO 诊断标准：发生腹胀、疼痛、恶心呕吐，并且在术后30d 内不能通气。腹部CT检查发现小肠膨胀、气液平面等，并排除其他原因引起的小肠梗阻。包括需要手术和非手术（经保守治疗缓解）的所有SBO 患者。患者均知情同意并通过我院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 所有患者均施行J-pouch。结直肠切除术和IPAA 在同一手术期间进行，无预防性造口为一期手术，或在右下腹进行临时回肠造口术，第二次手术关闭造口（二期手术）。当第一次手术进行次全结肠切除术时，将直肠残端钉扎或放置在右髂窝内，并进行末端回肠造口术，根据患者恢复情况，2～3 个月后完成第二次手术：直肠切除并行IPAA 手术，IPAA 完成吻合后，在前端回肠造口术的相同部位进行临时回肠造口术，约3 个月后，如果肠镜或水溶性造影检查未发现吻合口漏或狭窄，第三次手术关闭造口（三期手术）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件分析。计量资料采用±s表示，使用t检验分析正态分布的计量资料。计数资料用例（百分比）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验进行比较。所有检测均为双侧，P＜0.05 为差异有统计学意义。使用逻辑回归进行多变量分析以确定与SBO 相关的独立危险因素。

2 结果

2.1 患者临床特征 两组患者在性别、年龄、BMI、术前合并疾病、长期吸烟史、IBD 类型，术前症状持续时间、近期术前治疗和急诊手术方面无统计学差异。A 组ASA 评分Ⅲ级及以上患者比例高于B 组（P=0.03），见表1。

2.2 SBO 相关危险因素单变量分析 A 组累计并发症发生率和手术后并发症发病率均显著高于B 组（100.00%vs 43.48%，P＜0.01；83.33%vs 36.23%，P=0.02）。A 组发生造口相关并发症的比例高于B 组（33.33% vs 7.25%，P=0.04）。A 组Clavien-Dindo 分级Ⅲ级以上并发症发生率高于B 组（33.33% vs 14.49%，P＜0.01）。A 组计划外再手术率高于B 组（33.33% vs 7.25%，P=0.04）。累计住院时间、吻合口漏发生率和累计其他并发症发生率两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 SBO 相关危险因素多变量分析 多变量分析确定了SBO 的3 个危险因素：累计术后并发症发病率（OR=3.00，95%CI 1.3～8.0，P＜0.01），造口相关并发症（OR=1.90，95%CI 1.0～9.0，P=0.03）和长期切口疝（OR=5.00，95%CI 2.0～19.0，P=0.03）。作为第一次手术的次全结肠切除术是一个独立的保护因素（OR=0.60，95%CI 0.2～0.9，P=0.03），见表3。平均随访42 个月（6 个月～11年），A 组（2 例，33.33%）切口疝发生率高于B 组（5 例，7.25%），差异有统计学意义（P=0.04）。

表1 两组患者术前临床特征[n（%）]

表2 SBO 相关危险因素单变量分析[n（%）]

表3 SBO 相关危险因素多变量分析

3 讨论

炎症性肠病属于内科治疗范畴，但仍有23%～45%的患者需要手术干预[7]，值得注意的是重症结肠炎患者病情危重，外科处理见效快，应及时、准确地选择手术时机，不适当的拖延会对患者造成进一步损害，也使手术和术后并发症风险剧增[8,9]，因此改变理念、合理掌握手术时机、采取合适的手术方式、提高手术技术及围手术期处理水平、避免和减少并发症以及多学科协作是成功治愈的关键。

IPAA 术式使炎症性肠病外科治疗由肠造口到保留排便节制功能的肠道重建术式发生重大转变，现已成为治疗溃疡性结肠炎、克罗恩病结肠炎和家族性腺瘤性息肉病（FAP）最常用和较为理想的手术选择。虽然IPAA 避免了会阴部伤口和永久性的肠造口，但因为并发症发生率仍较高，该手术术式的选择也存在一定争议，其并发症包括小肠梗阻、盆腔脓肿、储袋易激综合征、储袋克罗恩病、直肠残端盲袢炎等。有专家提出在高度选择的溃疡性结肠炎患者中进行单阶段IPAA（结直肠切除、IPAA和J-pouch 同时完成，不做预防性回肠造口术），即一期手术[10～12]。一期手术理论上有一些优点，主要是避免造口相关并发症和缩短累计住院时间，但其可因吻合口漏引起的盆腔感染加重患者病情，需再次行回肠造口术[13]。欧洲结肠炎和克罗恩组织指出，回肠贮袋肛门吻合手术后临时回肠造口术将临床吻合口漏的风险降低了50%，并且在选定的患者中，可以避免吻合口漏的发生[14]。因此，一期IPAA 施行率低，普遍实行较少。IPAA 通常选择二期手术进行。一期手术行结直肠切除术，IPAA 和J-pouch 以及临时转移回肠造口术。术后6～8 周做二期手术，回肠造口术还纳，恢复肠连续性。对于重症或爆发性结肠炎的急诊手术患者，大多采用三期手术，一期次全结肠切除、回肠末端造口（急诊手术）；二期残余直肠乙状结肠切除、IPAA 和J-pouch以及回肠近端预防性造口；三期关闭回肠造口。然而，为避免在患有急性结肠炎或类固醇和/或抗TNF治疗的危险患者中进行三期IPAA，一些专家提出了改良的二期IPAA，即一期次全结肠切除术和回肠末端造口术，然后二期完成直肠切除术和IPAA，无预防性回肠造口术。与标准的三阶段方法相比，这种方法减少了累计住院时间和成本，主要建议选择低风险患者[15，16]。

本研究中，IPAA 治疗IBD 后8%的患者出现SBO，多变量分析显示SBO 的3 个危险因素包括累计术后并发症发病率、造口相关并发症、长期切口疝。而作为第一次手术的次全结肠切除术是SBO的一个独立保护因素。累计术后并发症发病率、造口相关并发症和长期切口疝，均与手术可以明显引起更多的腹腔粘连有关。同样，潜在造口相关并发症（伤口脓肿或血肿、造口旁疝、造口黏膜脱垂或坏死等）和临时预防性造口的关闭可能再次导致腹腔粘连。本研究中，除1 例预防性造口患者在造口闭合前出现SBO，其他患者均在造口闭合后出现SBO，可能因为造口闭合会引起额外的腹腔粘连。

总之，对于起病早、病程长、反复发作的患者，应早期行外科手术。IPAA 术式是IBD 外科治疗的首选术式，既可以达到全结直肠切除治愈疾病的目的，又能重建肛门排便功能。虽然并发症较多，但能使UC 患者得到治愈，因此，应努力提高外科手术的技术水平，降低 IPAA 术后并发症发生率，提高患者生活质量。