临床药师对质子泵抑制剂类药物临床应用的干预效果分析

范晓燕 马佳 商庆辉

作者单位：021000 内蒙古呼伦贝尔市人民医院临床药学部（范晓燕、商庆辉），检验科（马佳）

质子泵抑制剂（PPIs）作为一类抑制胃酸分泌的药物，其抑酸作用强而持久，疗效好、特异性高[1]。在临床广泛应用于消化道酸性相关性疾病的治疗[2，3]，同时，该类药物还常用于预防应激性溃疡(SU) 和非甾体类消炎药（NSAIDs）诱发的溃疡，并已成为二者相关胃肠病变的首选药物[2]，使用范围逐渐由消化内科扩展到临床各科室，其使用量也逐年增加[4]。随着PPIs 在临床上使用率的升高，其存在的临床不合理应用问题也日渐显著，尤其是在预防性应用方面存在滥用现象，造成了医疗资源的浪费，严重威胁患者用药安全[5～7]。为遏制该类药物不合理使用，提高其临床应用的合理性，我院临床药师采取多项措施，对住院患者PPIs 使用实施了针对性干预，现将干预前后PPIs 合理应用情况进行调查和对比分析，探讨临床药师在PPIs 专项干预中的效果，为进一步规范PPIs 在临床的合理使用提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息管理系统(HIS)收集2017年4～6月(干预前)与2018年4～6月(干预后)我院全部临床科室完整出院患者的病历资料，排除死亡病例。其中，干预前共有出院病历8 528份，使用PPIs 的病历4 589 份，随机抽查500 例使用PPIs 的 病 历，男283 例，女217 例，年龄6～89岁，平均（58.43±7.30）岁，住院天数1～93d，平均(7.41±2.81)d；预防性用药338 例，治疗性用药162例。干预后共有出院病历9 178 份，使用PPIs 的病历2 136 份，随机抽查500 例使用PPIs 的病历，男269 例，女231 例，年龄9～95 岁，平均（54.66±8.12）岁，住院天数1～73d，平均(9.39±1.63)d。227 例属预防性用药，273 例属治疗性用药。利用统计学软件分析干预前后两组患者的性别、年龄及科室分布等基础资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 观察指标及评价标准 通过回顾性研究方法，采用Excel 软件对干预前后PPIs 类药物的使用情况进行统计分析和比较，内容包括用药目的、用药指征、给药途径、用法用量、用药疗程、溶媒选择、联合用药等方面，并重点评估干预前PPIs 合理使用率低的科室干预效果。评价合理性用药的标准：①治疗性用药依据本院在用的PPIs 药品说明书，结合相关疾病诊疗指南和专家共识等相关规定进行判 断[8～12]；②预防性用药主要参照《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》及查阅的相关国内外文献等参考资料[13～16]，并结合我院实际用药情况进行分析评价。

1.3 临床药师干预措施 ①开展专题培训。临床药师通过去临床科室宣讲、召开合理用药讲座等培训形式向全院医师介绍PPIs 治疗及预防性应用相关知识，并对不合理用药的病例进行分析讲评，加强临床医师对合理用药的认识，规范其医嘱行为，促进该类药物的合理应用。同时，利用院内网平台发布相关的临床疾病诊疗指南、专家共识、最新的前沿研究和药物资讯、文献报道等资料，让医师掌握PPIs 的最新知识。②加强临床药师深入临床。通过参与日常性医疗查房、医嘱审核、会诊及病例讨论等方式,对临床用药情况进行实时性监察，帮助医师共同设计给药方案，并严格审核用药处方及医嘱，对临床存在的问题与医师沟通交流，必要时进行联合指导及药学干预。③开展专项点评工作。每月临床药师对使用PPIs 的住院患者进行专项点评，将不合理用药情况及时反馈给当事医师，并提出整改建议。④纳入医疗质量管理考核，实施惩戒措施。对药学干预效果不明显、屡次反馈后仍未整改的科室及个人上报质控科，并纳入科室医疗质量管理考核中，进行适当处罚。对于存在问题较多的科室，临床药师重点进行用药宣教。⑤定期在院内网站和《药讯》上通报全院PPIs 类药物使用情况，整理归纳并进行分析，对持续用量较大的科室和医师重点分析并将结果在院内网上公示。⑥发挥医院静脉配液中心作用。把控我院4 种注射用PPIs的常用溶媒、给药剂量、给药频率等，如有不合理医嘱拒绝调配并及时告知医师进行修改。⑦加强用药教育与咨询指导。对患者实施药学监护，加强用药教育，并制作发放PPIs 合理使用宣传手册，进行合理用药相关知识的宣传和教育。

2 结果

2.1 干预前后PPIs 类药物使用情况 干预前PPIs药物使用率为53.81%，干预后为23.27%，干预后PPIs 使用率下降30.54%。干预前预防性用药占比67.60%（338/500），治疗性用药占比32.40%（162/500）；干预后预防性用药占45.40%（227/500），治疗性用药占54.60%（273/500）。

2.2 干预前后PPIs 类药物合理应用情况 根据合理用药评价标准分析，临床药师干预后，PPIs类药物合理使用率由61.60% ( 308 /500) 升至90.2%(451/500)。干预后预防性与治疗性用药合理率分别由57.69%（195 /338）与69.75%（113/162）升高至89.43%（203/227）与90.84%（248/273），用药合理性均较干预前有明显改善，见表1。

2.3 干预前后主要使用PPIs 类药物的科室应用情况 干预前使用率超过50%的科室有消化内科（87.28%）、普外科（61.13%）、骨科（67.33%）、肿瘤内科（79.41%）和重症医学科（93.23%）；其合理使用率分别为83.56%、45.42%、39.78%、47.54%和79.43%。临床药师针对不同科室疾病特点干预后，各科室使用率呈下降趋势，合理使用率均提高，见表2。

表1 干预前后PPIs 类药物应用合理性对比

表2 干预前后主要使用PPIs 科室应用情况对比（%）

2.4 干预前后不同种类PPIs 应用情况 我院PPIs使用品种共有8 个（注射剂型4 个，口服剂型4 个），分别为奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和艾司奥美拉唑，其中兰索拉唑只有注射剂型，雷贝拉唑只有口服剂型。干预前注射剂及口服制剂使用率分别为76.20%和23.80%，使用率最高品种为注射用奥美拉唑钠28.35%（108/381）。干预后注射剂及口服制剂使用率分别为39.60%和60.40%，使用率最高品种为泮托拉唑钠肠溶片30.79%（93/302）。

3 讨论

3.1 干预后PPIs 合理使用率明显提高 本调查结果显示，干预前PPIs 类药物合理用药率为61.60%，常见的突出问题包括应用指征不明确、疗程过长、用法与用量不合理及给药途径不适宜等。临床药师通过上述多种干预手段严格管控，合理使用率升高28.6%。从不合理因素分类来看，干预前无适应证用药最高，给药途径选择不当次之。由表1可以看出，干预后，临床在适应证把握、疗程控制、联合用药及给药途径选择等方面均有明显好转，主要体现在：①干预后PPIs 不再常规性应用于预防一般手术应激性溃疡，仅用于存在高危因素患者的预防性用药[13]；②干预后对于化疗患者不经评估就进行PPIs 抑酸治疗的不合理现象得到改善，但仍存在部分化疗患者家属要求用药，此种情况提醒临床药师在后续工作中要加强对患者及家属的用药教育，并个体化对待不同危险分层的患者，详细解释说明过度使用PPIs 类药物将带来的不必要的用药风险及经济负担[17]，使用时需医师、药师权衡利弊，评估其获益与胃肠道并发症之间的平衡，制定合理给药方案；③干预前大部分住院患者都选择了注射用PPIs，这与相关文献及药品说明书的要求不符[18]。经临床药师干预后多数患者采用口服给药，干预效果明显，但仍有部分患者采用静脉给药，剂型选用不适宜不但增加用药风险，还增加了患者的医疗费用，应在后续工作中继续予以重视；④经干预后无溶媒选择错误；⑤干预后联合用药适宜性明显好转，尤其是氯吡格雷与PPIs( 特别是奥美拉唑和兰索拉唑)药物联合使用现象减少，医师对PPIs与其他药物的相互作用把握也较好，不再盲目选择PPIs，而是根据患者疾病状况结合联合用药情况选择药品与用量；⑥干预前，临床普遍存在PPI 预防性用药和治疗性用药疗程偏长的问题，排除一些指南规定需要长期使用PPIs 的患者，其中，预防性用药疗程最长为65d，治疗性用药长达92d，且用药期间未进行定期评估，干预后用药时间最短为1d，预防用药最长为25d，治疗性用药最长为61d，平均为5.5d，用药疗程总体水平趋于合理。

3.2 干预前后主要使用PPIs 的科室使用情况分析本研究对干预前后主要使用PPIs 的科室的使用率、合理率进行对比，在干预前普外科、骨科、肿瘤内科以及ICU 不合理使用情况比较严重,这与外科主要是手术患者预防性使用有关，不合理用药主要体现在用药指征不明确和用药疗程过长。而ICU 多考虑危重症患者需要禁食、预防应激性溃疡等因素；在内科以消化内科、肿瘤内科使用最多。其中消化内科多为治疗性用药，虽然诊断明确，但存在疗程过长以及过度应用注射剂型现象；肿瘤内科主要在化疗时常规使用PPIs，造成预防使用指征不明确，滥用现象严重。根据指南及文献报道[3，16]，部分低至中度化疗药物所引起催吐风险较低，对于无胃部基础疾病的患者，化疗期间无需常规预防性用药。心内科虽然使用率不高，但存在联合用药不合理情况。临床药师从实际问题出发，确定各科室个性化干预措施，对其重点关注、分析原因、加强沟通交流，在各临床科室积极配合下，合理使用率明显升高，但在实施药学干预中，部分科室落实情况有待提高，干预后PPIs 类药物合理使用率外科仍低于内科，需总结以往经验，进一步强化规范管理措施，以提高全院PPIs 的用药合理性。

3.3 干预前后不同种类PPIs 的应用情况分析 经临床药师干预，8 种PPIs 用量较干预前均显著降低，但各类药品的使用趋势略有不同，可能与医师用药习惯有关，同时也受药占比的控制影响。干预前后使用药物主要多以经济、安全的奥美拉唑、泮托拉唑为主。奥美拉唑是国家基本药物，但临床应用中与多种药物存在相互作用，而泮托拉唑价格适中，与经肝药酶CYP 代谢的相关药物间的相互作用少，因此对于同时服用多种药物的患者选用泮托拉唑具有一定的优势。

综上所述，临床药师干预工作取得了明显成效，干预措施切实可行，但该类药物在临床应用中仍存在部分不合理现象，有较大改进空间，需进一步管控，尽量做到对住院医嘱进行实时监测，发现问题及时与临床医师沟通交流，在充分评估患者病情的前提下，做到提前有效干预，从而显著提升全院合理用药水平。