舒芬太尼在重症冠心病CABG术后的应用

段正伟

摘 要 目的：观察舒芬太尼对重症冠心病患者行冠状动脉旁路移植（CABG）术后的血流动力学变化影响及安全性。方法：选取重症冠心病行CABG术后患者100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。对照组给予常规治疗，观察组在对照组基础上给予舒芬太尼。观察两组患者血流动力学指标的变化、治疗情况及并发症发生率。结果：观察组心率、中心静脉压、外周循环阻力指数及肺循环阻力指数在用药12 h及24 h均低于对照组；心排出量在用药12 h及24 h均高于对照组；机械通气及ICU停留时间均低于对照组（P<0.05）。两组新发房颤、急性肾损伤，术后急性心肌梗死、室颤及死亡发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：舒芬太尼可改善重症冠心病患者CABG术后心功能及血流动力学指标，且不增加并发症发生率。

关键词 冠心病 舒芬太尼 冠状动脉旁路移植术 血流动力学

中图分类号：R971.2； R654.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）03-0019-03

Application of sufentanil in patients with severe coronary heart disease after CABG

DUAN Zhengwei

（External Cardiac Intensive Care Unit， the 7th Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect and safety of sufentanil on hemodynamic changes in patients with severe coronary heart disease after coronary artery bypass grafting （CABG）. Methods： One hundred patients with severe coronary heart disease who underwent CABG surgery were selected and divided into an observation group and a control group by random number table method. The control group was given routine treatment and the observation group was given sufentanil on the basis of the control group. The changes of hemodynamic indexes， treatment status and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： Heart rate， central venous pressure， peripheral circulation resistance index and pulmonary circulation resistance index at 12 h and 24 h after treatment were lower， the cardiac output at 12 h and 24 h after medication was higher and the time for mechanical ventilation and ICU residence was shorter in the observation group than the control group（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in new incidence of atrial fibrillation， acute kidney injury， the incidence of postoperative acute myocardial infarction， ventricular fibrillation and death （P>0.05）. Conclusion： Sufentanil can improve cardiac function and hemodynamics after CABG in patients with severe coronary heart disease without the increase of the incidence of complications.

KEy WORDS coronary heart disease； sufentanil； coronary artery bypass grafting； hemodynamics

鎮痛虽是ICU治疗过程的重要组成部分，但其相关药物可对心血管产生较强的抑制作用，因此，镇痛在心脏外科中的应用存在一定的局限性。相关研究表明，重症冠心病患者行冠状动脉旁路移植（coronary artery hypass grafting，CABG）术后存在剧烈疼痛情况，常使其血流动力学变化，并影响预后效果[1]。如何减少CABG术后患者血流动力学变化是临床研究的热点和难点之一。舒芬太尼是一种具有起效快、镇痛强、不良反应少等优点的新型阿片类镇痛药物[2]。笔者观察了 CABG术后舒芬太尼的应用对血流动力学变化影响及安全性，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取郑州市第七人民医院2016年3月—2018年3月收治的、符合纳入标准的100例重症冠心病患者，采用随机数字表法分为观察组（n=50）和对照组（n=50）。观察组男性27例，女性23例；年龄47～72岁，平均年龄（62.15±9.28）岁；体重（65.72±7.85）kg；身高（169.26±6.52）cm；手术时间（169.25±24.83）min；麻醉时间（206.53±37.02）min；高血压12例，糖尿病8例；NYHA分级为Ⅱ级12例，Ⅲ级38例。对照组男性29例，女性21例；年龄47～72岁，平均年龄（62.37±9.12）岁；体重（65.66±7.97）kg；身高（168.19±6.71）cm；手术时间（169.82±24.51）min；麻醉时间（205.79±37.33）min；高血压11例，糖尿病10例；NYHA分级为Ⅱ级14例，Ⅲ级36例。兩组一般基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合2004年美国心脏病学会制定的CABG指南所描述的≥2种主要危险因素和（或）>3种次要危险因素者。主要危险因素包括：①女性；②年龄≥70岁；③左主干病变；④急诊手术或二次手术者；⑤严重三支病变；⑥左心室射血分数≤0.40。次要危险因素包括：①1周内发生心肌梗死；②室性心律失常；③不稳定型心绞痛；④脑血管疾病；⑤充血性心力衰竭；⑥有经皮冠状动脉腔内成形术史；⑦周围血管病变；⑧肾功能不全；⑨糖尿病；⑩慢性阻塞性肺疾病。

排除标准：①药物过敏者；②重症肌无力者；③年龄<18周岁者；④妊娠期或哺乳期者；⑤严重肾功能不全者；⑥凝血功能障碍者；⑦未纠正低血容量者；⑧14 d内服用单胺氧化酶抑制剂者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

两组均行CABG治疗，术后均予以磷酸肌酸治疗，并加强循环、动脉压及血氧饱和度监测，以机械通气辅助呼吸，并使用强心、扩血管、镇静、利尿等药物。观察组在此基础上给予舒芬太尼（人福药业有限责任公司，国药准字H20054172），首次剂量为0.5 μg/kg，当镇痛效应减弱时可按0.15～0.7 μg/kg追加维持剂量。

患者疼痛程度采用重症监护疼痛观察工具，包括：①面部表情；②肌张力；③肢体活动；④通气依从性。总分为8分，总分越高则患者疼痛程度越高。若评分≥2分，则追加舒芬太尼剂量；若评分<2分，则维持舒芬太尼首次剂量。

1.3.2 血流动力学指标监测方法

采用Flotrac/Vigileo监测系统记录患者ICU 0 h、12 h及24 h血流动力学指标，包括：心率、外周循环阻力指数、中心静脉压、心排血量、肺循环阻力指数、平均动脉压等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学变化

两组0 h时心率、中心静脉压、平均静脉压、心排出量、外周循环阻力指数及肺循环阻力指数差异均无统计学意义（P>0.05）；随着时间的推移，两组心率、中心静脉压及平均静脉压先升高后下降，差异具有统计学意义（F=5.33、7.55、3.47，P<0.05）；两组外周循环阻力逐渐下降，差异具有统计学意义（F=5.02，P=0.03，表1）。

2.2 治疗时间及并发症发生率

两组新发房颤、急性肾损伤、术后急性心肌梗死、室颤及死亡发生率差异无统计学意义（χ2=0.84、0.18、0.00、0.00、0.51，P>0.05）；观察组机械通气时间及ICU停留时间均低于对照组，差异具有统计学意义（t=2.50、2.20，P<0.05）；两组除有2例患者死亡外，其他患者均顺利脱机拔管（表2）。

3 讨论

CABG是临床治疗冠心病的主要手段之一。目前，临床对重症冠心病患者行CABG术后常予以盐酸哌替啶、芬太尼、地西泮等进行镇痛治疗，但需要加用肌松剂等配合呼吸机使用，同时，此类药物镇痛的深度是不可调控的。相关研究表明，舒芬太尼能较好地维持患者血流动力学稳定[3]。本研究发现，两组术后心率、中心静脉压、平均静脉压、心排出量、外周循环阻力指数及肺循环阻力指数均随着时间的推移而发生变化。两组行CABG术后的血流动力学均存在一定的波动情况。患者术后24 h内的病情并不稳定，需要严密观察病情变化，适时调整用药，减小血流动力学的波动。观察组心率、中心静脉压、外周循环阻力指数及肺循环阻力指数在用药12 h及24 h时低于对照组，而心排出量较高。表明，舒芬太尼可能降低交感神经及下丘脑血管运动中枢神经的兴奋，抑制儿茶酚胺的形成和释放，从而提高迷走神经张力，使患者心脏前、后负荷降低，从而改善心功能。观察组机械通气时间及ICU停留时间均低于对照组，而术后新发房颤、急性肾损伤、术后急性心肌梗死、室颤等并发症与对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，舒芬太尼有助于维持重症冠心病行CABG患者术后血流动力学稳定，且不增加并发症的发生率。

参考文献

[1] 段大为， 刘迎午， 胡晓旻， 等. 体外膜肺氧合在高危重症冠心病患者心脏不停跳冠状动脉旁路移植术中的应用[J].中国介入心脏病学杂志， 2016， 24（1）： 28-31.

[2] 鹿莉莉， 许丹阳， 张琳， 等. 地佐辛复合舒芬太尼静脉镇痛与皮下镇痛术后镇痛效果的比较[J]. 中国实验诊断学， 2016， 20（10）： 1765-1767.

[3] 包娜仁， 艾春雨， 马虹. 舒芬太尼预注对冠脉搭桥术患者麻醉诱导期血流动力学及镇静药物用量的影响[J]. 广东医学， 2016， 37（9）： 1382-1384.