急性脑梗死合并前循环大血管闭塞患者桥接治疗和机械取栓临床的效果分析

黄文立，宫淑杰，吴志生，洪全龙

目前国内外相关指南均推荐阿替普酶(rt-PA) 为治疗发病在时间窗内(4.5 h)的急性脑梗死的金标准。然而在合并大血管闭塞的急性脑梗死，其血管再通率较低。最新5个随机对照试验提供明确的临床证据，对于急性脑梗死合并大血管闭塞，单纯机械取栓要优于静脉溶栓治疗[1～5]。因此最新指南推荐对发病在时间窗内的急性脑梗死合并大血管闭塞患者静脉溶栓后采取机械取栓治疗即桥接治疗[6]。相关研究发现桥接治疗能够促进更好的血管再通，从而改善临床预后[7,8]。然而Coutinho JM等人研究发现桥接治疗对比单纯的机械取栓，并没有提供更好的临床效果[9]。因此桥接治疗是否要优于机械取栓目前没有统一定论。本研究的目的是通过比较桥接治疗和机械取栓两者间血管再通及临床预后情况，探讨桥接治疗是否优于机械取栓。

1 对象和方法

1.1 观察对象 收集2016年-2018年我院神经内科桥接(阿替普酶+机械取栓)及机械取栓登记数据库收治的ACI合并大血管闭塞患者。

1.2 方 法

1.2.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)临床诊断为缺血性卒中，脑功能损害的体征持续存在超过30 min；(3)发病时间在8 h内，4.5 h内采取阿替普酶(0.9 mg/kg)+机械取栓治疗，4.5～8 h内采取机械取栓；(4)头部CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；(5)颈部CTA或MRA证实为颅内大血管闭塞。排除标准：(1)有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者；(2)严重肝肾和心功能不全或血小板计数<50×109/L。

1.2.2 治疗操作 患者平卧位，局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入导管鞘。根据患者临床症状先行责任动脉造影，明确闭塞血管及侧支血管代偿情况。使用导丝将导管置入，延伸导管头部放入Solitaire FR型支架，使支架完全覆盖闭塞段5～10 min后关闭冲洗水，扩张导引导管球囊封闭近端血流，缓慢将支架及血栓一起拉入导引导管并拉到体外。取栓后复查造影，术后股动脉穿刺点以血管吻合器进行缝合。

1.2.3 疗效评估及随访 术中通过改良脑梗死溶栓实验(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)灌注分级评估血管再通情况，分为(1)0级：无灌注；(2)1级：仅有微量的血流通过闭塞段，极少或无灌注；(3)2a级：前向血流部分灌注小于一半下游缺血区；2b级：前向血流部分灌注大于一半下游缺血区；(4)3级：前向血流完全灌注下游缺血区。将mTICI2b级及3级定义为血管成功再通。术后90 d采用改良Rankin量表(mRS)评分量表评估患者预后。mRS评分标准：(1)0分：完全没有症状；(2)1分：尽管有症状，但未见明显功能残障，能完成所有经常从事的职责和活动；(3)2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；(4)3分：中度残障，要求一些协助，但行走不需要协助；(5)4分：重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；(6)5分：严重残障，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；(7)6分：死亡[10]。mRS 0～2分提示临床预后良好;mRS 5～6分为临床预后差，随访主要通过门诊或电话方式完成。

2 结 果

2.1 临床特征 共200个患者，其中100个患者接受了桥接治疗，100个患者接受了机械取栓治疗，两组患者间年龄、性别、NIHSS评分以及脑血管危险相关因素并没有统计学意义(见表1)。

2.2 血管闭塞部位及血管再通时间 桥接治疗及机械取栓两组患者血管闭塞部位具体(见表2)，两者间血管闭塞部位差异并没有统计学意义；此外发病到血管再通时间及穿刺到血管再通时间桥接治疗组及机械取栓组两者间差异并没有统计学意义(见表2)。

2.3 桥接治疗与机械取栓血管再通及临床预后比较 术中mTICI达2a及3级桥接治疗组20个(57.14%)，机械取栓组27个(77.14%)，两者差异统计学并没有意义；术后90 d mRS(0～2)桥接治疗组18个(51.43%)，机械取栓组12个(34.29%)，两者差异并没有统计学意义；死亡数桥接治疗组4个(11.43%)，机械取栓组6个(17.14%)，两者差异并没有统计学意义；颅内症状性出血桥接治疗组2个(5.71%)，机械取栓组3个(8.57%)，两者差异并没有统计学意义(见表3)。

表1 临床特征

表2 血管闭塞部位及血管再通时间

3 讨 论

2013年3项随机对照试验提出对阿替普酶静脉溶栓后血管内治疗的有效性产生质疑，随后针对3项随机对照试验中不同缺陷被提出，比如主要采用第一代取栓器，较少使用新型支架类型的取栓器[11～13]。最新5项随机对照试验完善了这些缺陷证实了机械取栓治疗的有效性。我们的研究采用了5项随机对照试验中标准，对发病在8 h内的急性脑梗死合并大血管闭塞患者采用取栓支架或吸栓装置。

对发病在时间窗内(4.5 h)的急性脑梗死，阿替普酶被证实是血管再通唯一有效的治疗手段。尽管静脉溶栓血管再通率低，但静脉溶栓被认为对临床预后有积极影响。有研究发现静脉溶栓可以促进纤维蛋白溶解过程，减少取栓支架使用数量及微血管血栓再生频率，从而缩短手术时间，血管再通时间越早，临床预后越好[14,15]。然而又有研究发现静脉溶栓增加了颅内出血的风险[16,17]。此外静脉溶栓会导致血栓部分崩解，影响取栓支架或吸栓装置对血栓吸取，从而导致血管不能完全再通[9]。因此桥接治疗对比机械取栓是否有助于促进更好的血管再通及良好的临床预后，5项随机对照试验并没有进一步研究，目前仍保持争议。Behme D等人研究急性脑梗死合并大脑中动脉闭塞中发现桥接治疗能够促进更好的血管再通及改善临床预后[7]。Merlino G等人研究发现桥接治疗对比机械取栓，显著改善患者短期临床症状及长远临床预后，减少死亡率[8]。然而Choi JH等人研究发现机械取栓术后血管再通及临床预后情况与桥接治疗大致相当，两者差异并没有统计学意义[18]。Abilleira S等人研究发现机械取栓临床效果与桥接治疗相一致[19]。Broeg-Morvay A等人研究急性脑梗死合并前循环大血管闭塞中发现机械取栓对比桥接治疗术后患者颅内症状性出血及90 d mRS差异并没有统计学意义[20]。我们的研究发现桥接治疗对比机械取栓并没有促进更好的血管再通及增加额外的临床受益。

本研究分析了桥接治疗与机械取栓术后血管再通及临床预后情况，得出机械取栓临床效果与桥接治疗相当，这一结论有助于为临床上急性脑梗死合并大血管闭塞患者提供另一诊疗思路。然而本研究也存在一些局限性，例如选取的患者数量少不足以细分出机械取栓与桥接治疗间的差异性，期待未来有更多的研究及样本量深入探讨两者间的差异，为临床急性脑梗死合并大血管闭塞患者提供更好、更优的治疗方案。