基层医院急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的体会

洪永智

由于微创技术有着开放手术无法比拟的优点而被广大医患所共同接受。年来，随着腹腔镜器械的不断更新以及外科医师临床经验的积累和腹腔镜操作技能的不断提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性结石性胆囊炎已广泛应用于临床。我院外科对43例急性结石性胆囊炎患者行LC治疗，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月-2018年10月期间，我院收治急性结石性胆囊炎患者43例，其中男17例，女26例，年龄17～82岁，平均年龄（48.5±3.6）岁。既往1次及以上发作史者37例。发病至入院时间0.2～6 d，平均(1.8±0.6)d，其中≤3 d者25例，3～7 d者12例，＞7 d者6例。所有患者主诉上腹或右上腹疼痛，部分伴恶心呕吐，体检时右上腹压痛阳性，均伴有不同程度的反跳痛，Murphy征阳性，有36例患者体温在36 ℃以上，B超检查可见胆囊肿大，最大者胆囊5 cm×14 cm，下缘达髂前上嵴，胆囊壁增厚约0.3～1.4 cm，肝内外胆管无结石，胆囊颈部结石嵌顿者13例，胆总管直径在1.0 cm以上者加做MRCP，排除胆总管结石与梗阻，伴高血压5例，糖尿病3例，5例患者肝功能异常，均予以内科治疗恢复到正常范围后再行手术治疗。

1.2 治疗方法 气管内插管全身麻醉，取头高脚低左侧卧位，常规三孔进行手术，腹腔内气腹压力维持在12～15 mmHg。置入腹腔镜后首先探查，了解腹腔及胆囊周围情况，评估手术的难度并思考手术方案以及术中注意事项。如胆囊张力极大，行胆囊穿刺，吸出部分胆汁减压，如胆囊结石颈部嵌顿，影响胆囊三角的解剖，则尽可能把结石推进胆囊腔或在胆囊管上方切开胆囊取出结石，分离胆囊三角时使用吸引器头钝性+电凝钩锐性配合吸引器推剥，显露胆囊管及胆囊血管，在距胆总管约3～5 mm处离断胆囊管，近端夹闭或用丝线结扎，胆囊动脉近端夹闭后远端离断，将胆囊自胆囊床剥离，胆囊床电凝止血，用标本袋取出标本，小网膜孔处常规放置引流，术后2～3 d拔除。若术中胆囊三角显露不清或粘连严重，胆囊三角无法解剖以及术者评判觉得有潜在风险时果断中转开腹。

2 结 果

43例患者中有41例顺利完成LC，成功率为95.34%。手术时间20～86 min，平均（43±8）min。术中出血量10～160 mL，平均（30±5）mL。住院时间3～16 d，平均（6.98±1.36）d。所有患者均在文氏孔置管引流，于术后1～3 d（引流量在10 mL/d以下）拔除，术后第1天开始进流质饮食。中转开腹2例，1例患者因胆囊壁水肿、坏死，胆囊抓钳钳夹时胆囊壁即被切割，胆囊无法抓持提起，1例患者因过度肥胖，胆囊三角无法显露，而中转开腹。术中出血2例，均在腹腔镜下止血成功。所有患者均未发生胆道损伤、胆漏、术后出血及腹腔残余感染等手术相关并发症，术后住院1～11 d，平均（4.66±1.83）d。

3 讨 论

急性结石性胆囊炎是基层医院常见病。胆囊炎急性发作时，胆囊壁都有不同程度的水肿、与周围粘连、胆囊三角（Calot三角）解剖结构不清，急诊手术难度大、风险高，容易发生胆管损伤、术后出血、胆漏等情况的发生。同时大多数急性结石性胆囊炎患者入院后经抗炎等处理，腹痛能够缓解。但是急性结石性胆囊炎保守治疗不仅增加患者精神负担，同时存在胆源性胰腺炎的高危险性[1]。因此，笔者认为，诊断明确的急性结石性胆囊炎患者，只要没有手术禁忌，患者愿意的情况下应尽早手术。随着腹腔镜设备的更新换代和微创普外科医师腹腔镜操作技能的不断提高，急性结石性胆囊炎也已经逐渐行LC治疗[2]，基层医院也在开展。李利阳[3]研究证实经与同期接受开腹胆囊切除术的患者比较，术中出血量少，术后恢复时间短，并发症发生率低，效果满意。

胆囊三角的成功解剖是LC成功的关键，由于结石性胆囊炎急性发作期炎性水肿，胆囊与周围粘连，往往胆囊三角解剖欠清，行LC术有一定的困难，更需要仔细、耐心以及术者娴熟的腹腔镜操作技能。个人的体会是：首先要全面的探查腹腔及胆囊周围情况，评估手术难易程度，确定手术方案、术中注意事项以及是否需要中转开腹。如胆囊肿胀明显，张力增高，无法抓持，先穿刺吸出部分胆汁行胆囊减压，后将胆囊提起，以便充分地显露胆囊三角，本组病例中26例患者行胆囊穿刺减压后，胆囊抓钳才能抓持，如胆囊壁太厚，减压后仍不能抓持时，在胆囊体部靠近胆囊管切开胆囊壁进行抓提。有作者[4]认为以肝门横沟为标志 、胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术是一种安全的手术方式。我们手术中首先将胆囊提起，在胆囊右下方显露右肝管、即右肝门横沟，43例患者中有38例能够显露，以此为标志，在肝门横沟以下禁止切开与分离，以避免损伤肝外胆管及血管，确保安全。为减少分离创面，首先尽可能的在靠近胆囊管的地方切开胆囊浆膜，如胆囊管轮廓显示不清，则在靠近胆囊壶腹部切开，并向胆囊前、后三角延伸，紧贴胆囊，自胆囊后三角开始解剖，以电凝沟离断脂肪结缔组织，遇到管道样结构予以结扎夹夹闭，胆囊后三角掏空后，再紧贴胆囊管自胆囊前三角向后分离，与胆囊后三角的空间汇合，很容易显露胆囊管，辨明“三管”关系后，在靠近胆总管3～5 mm处离断胆囊管。当胆囊管较粗或水肿明显，用7号丝线双重结扎，防止结扎夹夹闭时切断或夹闭不全。遇到胆囊三角脂肪堆积、炎症水肿时，需用钝性、锐性相结合的方法进行解剖，用普通吸引器边吸引边剥离，一方面可以吸除脂肪组织并吸除创面的渗血，保持术野清晰，另一方面钝性分离可避免对重要结构的损伤，如胆囊三角粘连致密，要充分利用吸引器的“推、剥”作用，以“剥洋葱”的方式层层剥离。对粘连致密或炎症水肿明显的患者，不必常规显露胆总管和肝总管[5]，本组5例患者胆囊三角区水肿粘连，肝门横沟无法显露，我们先切开胆囊颈部浆膜，提起壶腹部，紧贴胆囊自远向近端游离，寻找并显露胆囊壶腹部和胆囊管的移行区，以此为确认胆囊管的标志，靠近胆囊离断，遵循伤胆不伤管的原则，不必进行过多胆囊管游离切除，因残留胆囊管的长度与“胆囊术后综合症”并无直接关系[6]，同时可避免肝外胆管的损伤。胆囊管离断后，胆囊三角区显露清楚 ，胆囊血管的前、右、后三面游离，分离相对容易，靠近胆囊壁予以夹闭离断，即使胆囊血管有变异，也不容易造成损伤。胆囊床的处理也需谨慎，剥离胆囊时尽量不要突破胆囊板，以免损伤肝中静脉等血管，遇到出血时电凝止血要小心，可边用吸引器吸引保持创面干燥，同时电凝，增加止血效果，如无效切忌继续电凝，防止损伤进一步扩大，此时可以用纱布压迫止血。本组2例患者胆囊床出血，1例采取边吸引边电凝止血成功，另1例电凝止血无效且出血加剧，遂及时终止并予以纱布压迫后以止血纱布填压止血成功。手术结束前，需在直视下拔除戳卡,防止遗漏腹壁血管损伤导致术后出血。本组术后常规在肝下放置引流，术后1～3 d，引流量在10 mL/d以下，且无胆汁样液体后拔除。

LC治疗急性结石性胆囊炎已在临床广泛应用，但目前在手术时机上仍存在不同意见，大多数学者认为急性结石性胆囊炎在发作时限3 d内，在病情评估符合手术指征后可行LC，若病程在3 d以上，则先予以抗感染对症治疗，待患者病情缓解，1个月后入院再次行手术治疗[7]。本组病例中发病在3 d内25例，术中发现20例患者胆囊三角及胆囊壁的层次能够清楚辨认，有3例患者胆囊三角粘连致密，解剖相对困难，且此3例患者既往均有多次发作史，2例胆囊三角显示不清，中转开腹。发病在3 d以上的18例，有11例患者既往发作次数较少，手术操作相对容易，7例患者胆囊三角粘连致密，解剖困难，既往均有3次以上发作史。41例完成LC，无胆道损伤等并发症发生。因此，笔者认为，急性结石性胆囊炎患者，胆囊三角粘连严重程度、手术难易的预判，发病时间是主要参考依据，同时患者既往发作的次数、频次也是重要的评判因素，刘海亮等[8]认为多次反复急性发作病例，尤其是近2个月内有急性发作史者，此次症状较重，考虑手术风险大者，手术治疗要慎重。基层医院急性结石性胆囊炎行LC治疗，一方面要选择好手术时机，同时要求术者要有娴熟的LC操作技能以及手术中的细心与耐心。当手术中遇到任何不能良好暴露或解剖胆囊三角、术者评判觉得有潜在风险时，应果断中转开腹，确保安全。本组1例因胆囊肿胀、抓钳无法抓持，另1例因过度肥胖，胆囊三角无法显露，立即中转开腹。

总之，在术者熟悉胆囊三角解剖并具有丰富的腹腔镜手术经验以及具有娴熟的LC操作技巧的基础上，基层院对急性结石性胆囊炎的患者行LC治疗安全有效，值得推广。