临床思辨能力培养在内分泌临床教学中的应用

许 敏 夏同佳 邓大同 陈明卫

随着医学教育体制改革的深入进行，传统的知识导向培养正在向能力导向培养发展。其中，内分泌学科疑难性、罕见性疾病相对较多，教师们在临床教学上除了对基础知识、基本技能的传授外，更需要注重培养医学生良好的临床思辨能力，从而使其做出正确的诊断以及鉴别诊断。但是传统的内分泌临床教学多从疾病的概念开始，过于注重各系统具体知识的堆砌，一味填鸭与应试；从教学效果上看，医学生在见习、实习以及规培过程中，无法灵活地将理论与实践相结合，最终出现“不识庐山真面目”的现象。因此，如何提高内分泌学临床授课的实践性、引导性、有效性，调动学生的积极性，培养医学生的独立思考以及解决实际问题的能力，是我们内分泌学临床教师们亟待解决的问题。

多年来，笔者所在的安徽医科大学第一附属医院内分泌科运用翻转课堂教学、误诊误治案例教学、标准化病人等模式，建立专科医学生临床思辨能力培养平台，取得一定成效。现汇报如下：

1 联合翻转课堂的案例教学

常规案例教学时，临床教师通过适宜教学的临床病例，剖析病史、体格检查以及各种辅助检查资料与结果，指导学生将教材重点、难点与实际病例相联系，但是学生的学习兴趣易降低[1]；结合翻转课堂（Flipped Classroom，FC）教学后，教师将案例教学环节中的“课上”与“课下”进行翻转，能够激发学生的兴趣，加深印象[2]。例如在《甲状腺功能亢进症》课前，教师将重点、难点制作成教学幻灯、收集典型甲亢病例资料并与其它教学资源上传至班级QQ群或微信群中，鼓励学生自主学习分析，布置拟讨论问题[3]；课中，教师借助互动鼓励学生分析病例，对学生感兴趣的典型体征（突眼、甲状腺肿大等）加以强调，就重要知识点进行回顾，并对有争议的诊断或鉴别诊断进行点评总结，完成预设作业，最终实现课堂上下翻转，先学后教。

联合翻转课堂的案例教学方法，教师们在课前病例资料中留给学生足够的空间发散思维，课中进行循序渐进的引导，能够让学生亲身接触真实病例并进行思考、分析、诊断和鉴别诊断[4]。内分泌学教学需要较多讲述疾病的发病机制和激素之间的调控关系，知识点繁杂，该方法直接缩短理论与实践之间的距离，从而提高学生解决实际内分泌临床问题的能力。

2 误诊误治案例教学

内分泌学的教学难点在于如何通过复杂多样的临床表现发现特有激素水平分泌异常，最终由激素之间的调控关系进行定性以及定位诊断；因此，在实际临床工作中，误诊误治病例屡见不鲜[5]。教师在内分泌学课堂上，选择临床上具有代表性的典型误诊误治案例展开，能弥补直接案例教学中“填鸭感”的缺陷，更有效地培养学生的临床思辨能力。例如在《亚急性甲状腺炎》这一课上，教师可以选择误诊为“牙龈炎”导致拔牙、误诊为“甲亢”导致“药物性甲减”的病例，指导学生分析错误诊断可能的思维方式、引起误诊的原因以及存在的问题，并鼓励学生做出自己的诊断并说明诊断依据[6]；教师根据学生的分析结果进行启发式汇总分析，与“亚急性甲状腺炎”对应的理论相结合，针对误诊误治的关键点进行强化讲解，分析诊断过程中的思路和角度。

在内分泌科教学中引入临床误诊误治案例，让学生运用已学习的内分泌理论知识对疾病现象进行思考，能加强学生认识疾病本质的能力，有效提高临床分析的融入感和积极性，帮助学生形成良好的临床思维习惯，逐步提高临床思辨能力。

3 标准化病人教学

糖尿病是内分泌科最常见的慢性病，常年定期的门诊随访使我们接触到许多“老患者”。一些“老患者”的文化层次比较高，对自身病情非常了解、与科室也建立了长期信任关系，因此我院内科及全科教研室在这些“老患者”（包括其它慢性病患者）中成功招募一批标准化病人[7]。教师们提前编写“糖尿病”相关症状体征的“剧本”，标准化病人要熟练背诵剧本，并通过语言、表情、动作等较准确地模仿出比如“三多一少”“疲倦乏力”“手足麻木”等症状体征。在结束《糖尿病》章节理论授课后，教师抽取少数学生对标准化病人进行问诊和体格检查，由学生们各自总结出标准化病人的临床症状和体征并做出诊断；接下来教师纠正学生问诊及体检方面的不足，并鼓励学生再次补充病史；最后教师继续引导学生对糖尿病进行分型及选择适宜的治疗措施。

目前临床见习教学中，由于患者自我隐私保护意识的提高，很多患者往往拒绝被医生当成活教材，标准化病人模式能有效解决这个问题[7]。在内分泌临床教学过程中，标准化病人非常受学生欢迎，这种直观互动式的临床教学明显加深学生对疾病的印象，有助于课后理解和记忆，最终起到提高医学生思维能力、实践技能培养的作用。

4 讨 论

内分泌学是一门需要“缜密思维”的学科，授课教师往往需要较多地讲述疾病的发病机制和诊断，这就包括多种激素水平变化及其间的调控关系，最终帮助学生掌握功能诊断、定性诊断及定位诊断。在整个教学过程中，从教师的角度来看，难度较大；从学生的角度来看，容易混淆和难以理解、记忆。在日常工作中，笔者发现多数实习学生虽然接受过理论知识学习及临床技能培训，但是接触患者时，多数学生仍停留在书本层面，出现问诊逻辑颠倒、遗漏重要信息，查体慌乱无措等现象，这说明很多学生缺乏将理论与临床整合的能力，因此，临床思辨能力的培养非常重要。

临床思辨能力的培养不应受限于传统正向教学模式，在内分泌学教学过程中运用翻转课堂教学、误诊误治案例教学、标准化病人等新型教学模式，构架了教学与临床间的桥梁，不仅能够增加学生的学习热情、提高教学满意度，而且能锻炼他们以患者诊治为中心的横向发散思维，提高学生的理论水平和临床实践能力，最终有利于构建完整的内分泌知识结构体系。