食管胃底静脉曲张破裂出血行ESVD术1例的护理

孙红梅 朱其华 张芳芳

食管胃底静脉曲张破裂出血是危及门脉高压患者生命的严重并发症，其特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险，首次出血病死率高达50%～70%，反复出血率达80%[1]。近20年来，食管胃底静脉曲张治疗除外科断流外，越来越多的是在内镜下治疗，包括套扎、硬化和组织胶等方法，经过反复多次的序贯治疗，患者赢得了5～10年的生存期，但仍有许多的并发症，治疗效果尚不满意[2]。

内镜下精准食管胃静脉曲张断流术（ESVD）是一种新的治疗食管胃底静脉曲张出血的手术方法。它是通过精准探寻并阻断食管胃曲张静脉来源及去路血管，进行精确封堵，从而不仅达到即时止血，同时也最大程度地预防出血，是可实现患者长期安全、健康生活的一种治疗方法[3]。

我科作为食管胃底静脉曲张诊疗规范培训基地，近两年为抢救食管胃底静脉曲张导致消化道出血行ESVD术共约200人次，大大提高了肝硬化，食管胃底静脉曲张患者的生存质量，减少了出血风险。近日我科收治一位肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、消化道大出血的患者，经过积极抢救，急诊行ESVD术，患者出血停止，生命体征平稳，康复出院。现将该患者的护理体会汇报如下：

1 临床资料

患者女，48岁，系“呕血、黑便一天”予2018年8月13日22:00急诊入院，患者入院前1日劳累后呕暗红色液体2次，共约500 mL,解不成形黑便4次，量约200 mL，就诊当地医院对症处理后症状稍有好转，今日晚上再次呕暗红色液体约400 mL，为求进一步诊治以消化道出血收入我科，患者既往有乙肝肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，脾亢曾行脾切除术，入科后急查HGB 60 g/L，予心电血压血氧监护，护胃、止血、营养处理，患者8月13日23:02反复呕血600 mL，黑便350 mL后出现烦躁不安，血压76/41 mmHg，心率为120～130次/分，血氧饱和度76%,立即予吸氧、升压、扩容、奥曲肽泵应用，患者再次呕血250 mL，立即予三腔二囊管置入，患者烦躁不能耐受，遂拔除导管，患者再次解黑便350 mL，并且神志淡漠，予输血、补液处理后，患者生命体征平稳，与家属商量后，予急诊行ESVD术，术后生命体征平稳，返回病房，予对症处理病情好转后于2018年8月27日出院。

2 护理措施

2.1 消化道大出血的抢救配合 消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000 mL或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危及患者生命[4]。团队合作的抢救流程在急性消化道大出血中非常重要。我科夜班为单班，两头班为科室备班，夜班如遇抢救可呼叫两头班协助。该患者出现呕血时，夜班护士立即赶到床旁并通知医生，安置患者为平卧位，头偏向一侧，测量生命体征，建立静脉通道，医生到场后，遵医嘱进行心电监护，吸氧，快速补液，当患者再次出现呕血、黑便，夜班护士启用备班，备班护士5分钟后到达床旁，遵医嘱奥曲肽泵应用，备好三腔二囊管并协助医生置入，安抚躁动的患者，夜班护士负责记录患者生命体征及病情变化，保证液体快速进入患者体内。患者因不耐受三腔二囊管致使置管不成功，患者再次出现呕血，生命体征不平稳，神志淡漠，手脚湿冷，备班护士立即清除患者口腔血迹，保持其呼吸道通畅，加用棉被保暖，夜班护士另建立静脉通道，医嘱予加压输血，红细胞输注结束后，患者生命体征稍有好转。规范化抢救流程有助于提高抢救成功率。

2.2 危重患者转运 各种危重患者经过紧急初步处理，在病情相对稳定的情况下，为了明确诊断，得到更专业的治疗，需在院内各个科室之间做必要转运，危重患者的转运是抢救过程中不可分割的重要组成部分，是一个监护、治疗、护理的过程[5]。患者病情稍稳定时，医生与患者家属谈话，拟行ESVD术，患者需急诊转入手术室。备班护士处理术前医嘱，备好术前药品并交代患者家属术前注意事项；电话联系手术室核对患者身份，联系好电梯，夜班护士备好抢救药品、氧气枕、输液架，妥善固定输液通道，协同医生将患者送至手术室。转运途中，床尾在前，床头在后，护士站在床头，观察患者神志、面色、生命体征，与手术室护士交接患者抢救过程，成功转运对降低危重患者的病死率及伤残率有着积极的意义。

2.3 ESVD术后护理 ①一般护理：患者术后安返病房，予禁食、平卧位、吸氧、心电血压血氧监护4 h，严密观察患者的病情、神志、生命体征及有无出血现象。②饮食护理：术后禁食水24 h，温凉流质饮食3～6天，逐渐过渡至半流质饮食3～4周，少食多餐[6]。清淡易消化饮食，避免进食粗糙过硬食物。③用药护理：术后常规使用三代头孢抗生素预防感染，奥去肽泵的应用，告知目的及注意事项，护胃、保肝、补液等对症处理。④活动指导：患者术后应绝对卧床24 h，床上大小便，然后缓慢床边活动，病房走动至外走廊，逐步增加活动量，避免剧烈活动导致出血[7]。⑤心理护理：肝硬化食管胃底静脉曲张手术费用高，且需序贯治疗，安慰鼓励患者，提高其战胜疾病的信心。⑥并发症观察：术后常出现发热、出血、胸痛、腹水等，应告知患者门诊定期复查，观察曲张静脉情况，如有消化道出血，及时就诊。

3 讨 论

消化道出血是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，最常见的是食管胃底静脉曲张破裂所致，严重者可危及患者生命。传统的治疗方法首选三腔二囊管置入，但存在置管难、患者耐受差、拔管后再出血现象。ESVD作为一项新开展的技术，可以治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血，预防再次出血，降低病死率，延长肝硬化患者的生存期。其中，正确的护理具有积极的意义。