妊娠期合并血小板减少的诊治进展

陈礼梅

南京市高淳人民医院妇产科，江苏 南京 211300

妊娠期合并血小板减少是指妊娠期血小板低于100×109/L，妊娠期发病率第二高的血液系统疾病[1]，仅次于妊娠期贫血，其发病率约占妊娠期妇女的7%-12%，晚孕妇女约占1%[2]。

1 分类

1.1 按照血小板减少程度分类 轻度减少＜100×109/L，中度：＜50×109/L，重度：＜20×109/L。

1.2 妊娠期合并血小板减少按照是否和妊娠相关可分为妊娠期特异性血小板减少，如：妊娠期血小板减少（GT），并发于妊娠期高血压疾病的血小板减少：子痫相关的血小板减少（PE）及HELLP综合征，妊娠期急性脂肪肝，产后溶血性尿毒症（hemolytic uremic syndrome, HUS）等。妊娠期非特异性血小板减少，有：特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP），血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）、系统性红斑狼疮等，以及某些病毒感染所致的血小板减少，如HIV、EBV及CMV等，某些药物所致的血小板减少，如肝素、抗生素、利尿剂等[3]。

2 病因

该疾病的致病因素较多，GT的病因目前考虑为妊娠期血液稀释、高凝状态以及胎盘对血小板的收集利用增多等多因素综合作用的结果[4]，PHD、TTP以及HUS等的微血栓形成所致血小板聚集和消耗增加，免疫性因素所致的血小板破坏增加等[5]。

3 临床常见类型

妇产科临床研究较多的类型有：妊娠合并血小板减少（GT），妊娠期高血压性疾病（PHD），特发性血小板减少性紫癜（ITP），妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等[6]。

4 诊治及母儿监测

4.1 GT GT是妊娠期合并血小板减少的重要组成部分，占比达60%-70%，围产期的发生率3.6%-8.3%[7]。其诊断标准为：①妊娠期血小板轻度减（＞70×109/L），无明显临床症状；②既往无血液病史，无自发性出血症状；③中孕及晚孕期出现，晚期居多；④不会增加产妇及新生儿出血风险；⑤产后血小板快速恢复，通常在产褥期内恢复至未孕时水平。诊断GT需实验室检查排除其他引起血小板下降的原因，分娩后2个月血小板仍然不上升至正常要考虑其他诊断[8]。

母儿监测：GT为血小板轻度减少，产前检测的频次可同于一般产妇，但是需要进行凝血功能的检查[9]，监测至产后PLT恢复正常。因为GT为妊娠期生理状态，不增加新生儿的PLT减少及出血几率，无需常规检查新生儿的血常规及凝血功能[10]。分娩方式上一般以经阴道分娩为主，减少产时创伤，如有产科手术指征，则可行剖宫产终止妊娠，麻醉方式有争议。许剑利等[11]等认为：血小板小于50×109/L者分娩方式主要以剖宫产为主，且术前需备好血小板等血源，麻醉以丙泊酚诱导的全身麻醉为主，以避免会阴侧切的血肿形成及硬膜外麻醉的椎管内血肿形成。

治疗：目前临床上妊娠合并血小板减少无需特殊处理，国内有学者认为血小板低于50×109/L则存在出血风险，可以预先输注血小板降低产时出血风险[12]。妊娠近临产时如PLT＜20×109/L，需要积极治疗，通常使用地塞米松、丙种球蛋白及输注血小板或其制剂。

4.2 妊娠期高血压性疾病（PHD） PHD所致的PLT降低主要是子痫相关性的血小板减以及HELLP综合征，约占PT20%左右，通常发生在妊娠期及产后，妊娠晚期较为常见。其诊断相对较为简单：①妊娠期血压升高；②血小板减少，减少程度不一，但是降低程度与病情严重性呈正相关；③具有伴随症状，如头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、阴道出血、随机尿蛋白及24小时尿蛋白阳性等；④减少的血小板通常在一周内回复，最迟不超过两周[13]；⑤排除其他因素所致的PLT降低。

母儿监测：PHD严重危及母儿安全，其监测较为严格，分为：①基本监测，如注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、BMI、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。②母亲的特殊检查：眼底血管检查、颅脑检查、凝血功能、重要器官功能、生化组合、尿蛋白定量和电解质等检查。③胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护（NST）、是否存在宫内生长受限（FGR）、羊水量，必要时可行胎儿生物物理评分，了解胎儿有无宫内窘迫。目前无明确研究认为PHD所致妊娠期血小板减少对胎儿血小板及凝血功能有影响，新生儿出生后无需特殊检测血小板及凝血功能，但是国内有学者认为随着母体的血小板减少，新生儿的血小板减少率有增加的趋势，这可能与母体血小板抗体穿透胎盘屏障进入胎儿体内有关[14]。

治疗：一般性治疗：根据病情决定患者是否需住院治疗，注意休息，选择侧卧位，不建议绝对卧床休息，保证充足的蛋白质和热量的摄入，不限制食盐的摄入，保证充足的睡眠，必要时可于睡前给予地西泮2.5 mg-5 mg口服。降压治疗：对于PHD所致血小板减少应根据患者的血压情况，决定是否需使用降压药，通常使用的药物有：α、β能肾上腺素受体阻滞剂（拉贝洛尔等）、钙离子通道阻滞剂（硝苯地平等）、血管扩张剂以及硫酸镁等。

分娩方式：如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有加重可能，可考虑放宽手术指征。

4.3 ITP ITP是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病，由于免疫因素所致血小板破坏过多致外周血小板减少，其发病率在PT中的比例约为3%-4%[15]，其至流产率为7%-23%，胎儿死亡率可达26.5%，孕妇死亡率为7%-11%[16]。诊断标准：①血小板减少并伴有皮肤黏膜出血点、瘀斑及紫癜等；②肝脾不大或轻度肿大；③外周血分析中白细胞、红细胞等正常；④激素治疗有效；⑤存在血小板抗体；⑥除外其他疾病。

母儿监测：ITP多于妊娠期早期发病，于妊娠末期加重，除却按照正常待产妇的常规产检以外，推荐常规检测血小板计数，妊娠28周前每个月检测1次，28周后每两周1次，36周后每周1次，何时治疗以及采取何种治疗方式则依照血小板减少的程度以及是否有活动性出血情况来决定[17]。研究表明ITP母亲体内的血小板抗体可以穿过胎盘，导致新生儿血小板减少，发生率约为10%左右[18]，所以分娩后不仅需要继续监测母亲的血小板及凝血功能，新生儿的血小板及凝血功能也需监测。

治疗：ITP不是终止妊娠的指征，只有病情严重、不能有效缓解的，妊娠早期（妊娠＜12周）即需要使用肾上腺皮质激素者可考虑终止妊娠。用药时避免使用对胎儿不利的药物。常用药物有：肾上腺皮质激素，此为首先药物，用药指征为PLT＜50×109/L、又出血症状；输注丙种球蛋白；手术治疗：脾切除，用于激素治疗无效且出现倾向严重的、血小板低于10×109/L，手术治疗一般于妊娠孕13周到孕27周的孕中期进行；输注血小板治疗，一般于血小板低于10×109/L、有出血倾向、为防止自发性重要脏器出血时或者手术、分娩前。

分娩方式：妊娠合并ITP不是剖宫产的特异性指征[19]，分娩方式的选择取决于产科医生和血液病专科医生的意见，原则上以阴道分娩为主，可适当放宽手术指征，但需警惕阴道分娩时新生儿颅内出血风险，防止产道裂伤，认真缝合伤口，避免血肿形成。

4.4 TTP TTP是一种极其罕见的致死性疾病，死亡率高达90%，年发病率为百万分之一，女性高于男性，妊娠可致5%-25%的病例发作，好发于妊娠晚期及产后，但是也有妊娠早期发病的报道，严重危及母儿生命安全，其具有发病急、进展快的特点，需要迅速干预。可分为原发性TTP及获得性TTP，原发性TTP是由于管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）的缺陷、活性下降导致血小板聚集及透明血栓形成，进而形成微血管病性溶血性贫血、消耗性血小板减少、高血压、胃肠道症状等症状[20]。实验室检查表现为溶血性贫血及血小板减少，一般发生于妊娠晚期和产后早期。临床上常常因抽搐就诊，易误诊为子痫，死亡率极高。诊断标准：①微血管病性溶血；②血小板减少；③中枢神经系统症状；④发热；⑤肾脏损害。其临床主要表现：①溶血性疾病的临床表现；②PLT＜100×109/L。其次：体温≥38.3℃；典型的中枢神经系统症状；肾功能不全，如血尿、蛋白尿、管型尿和（或）血肌酐＞177 umol/L。以上诊断标准中，达到2个主要表现及任何1个次要表现即可诊断TTP[21]。TTP不同于ITP，母体内无血小板抗体存在，不对新生儿的血小板产生破坏[22]。

母儿监测：此疾病发展迅速，病情危重，易发生多器官衰竭，孕产妇死亡率极高，一旦确诊需积极治疗，严密监护，如：①加强意识状态监测，②加强有效血容量、尿量及肾功能的监测，避免加剧肾功能损害，③注意出血倾向的观察，④注意重要器官及全身功能的监护，⑤适时终止妊娠。由于微血栓的形成，妊娠早期可造成流产等胚胎丢失情况，妊娠中期可致死胎，妊娠晚期可致死产等，未经治疗的妊娠合并TTP胎儿丢失率可达20%[22]。妊娠早期可待病情缓解后终止妊娠，妊娠中晚期可积极治疗至胎儿能够存活后终止妊娠，治疗效果良好的患者可妊娠至37周-38周胎儿成熟后终止妊娠[23]。

治疗：目前对于TTP的治疗没有统一方案，常用的方案有血浆置换（plasma exchange, PE）、和血浆灌注（plasma infusion, PI）、免疫抑制、预防血栓形成、防止感染和营养支持治疗、利妥昔单抗及脾切除等，其中PE是妊娠合并TTP的首选且唯一有效的治疗方法，可大大降低TTP的死亡率[24]。

分娩方式：根据现有的报道来看，剖宫产是更为适宜的分娩方式[25,26]。

总之，妊娠合并血小板的致病因素多样化，临床表现、处理方式及预后各不相同，需要临床医生根据病史、症状及体征，辅助以实验室检查，明确诊断，及时正确处理，降低母儿风险，改善母儿预后。