一例妊娠30周梗阻性右肾积脓的护理

曹丽丽，曹淑琴

解放军第七十一集团军医院，江苏 徐州 221004

我科于2019年2月5日收治1例妊娠30周孕妇右输尿管结石并发右肾梗阻性积脓的患者，经过积极治疗护理，恢复好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，29岁，因右侧腰腹部疼痛3月加重1天于2月5日来院急诊，彩超提示：右侧输尿管结石，右肾积水。入科后查体：患者神志清楚，测体温38.8 ℃，血压83/65 mmHg。主诉恶心、呕吐，右侧腰腹部疼痛，评估疼痛评分为5分，腹部膨隆，主诉妊娠30孕周，听测胎心146次/分。于2月6日晚1:00患者出现寒颤，测体温42℃，积极给予退热、解痉止痛、抗感染、能量等药物对症支持治疗，于2019年2月6日11:00入彩超室行右肾穿刺造瘘术，术后未出现剧烈疼痛、发热等症状，于2019年2月13日携带右肾穿刺造瘘管出院。

2 护理

2.1 高热护理 患者彩超引导穿刺见右肾脓液流出，梗阻性肾积脓的常见病因为尿路结石，此类患者中毒症状重，全身情况差，伴有发热，恶心，乏力等表现，患者入科最高体温达42 ℃，给予的治疗护理措施：①药物降温，根据医嘱使用复方氨基比林2 mg肌肉注射，地塞地松10 mg静推各一次；②物理降温，额头部冰敷降温贴，辅助温水擦浴；③环境控温，室内温度控制在18 ℃-22℃，单人病室，严密观察体温及神志变化，及时更换汗湿衣被，避免再次受凉或诱发其他感染。24小时后体温降至37 ℃以下，随后几日至出院患者体温一直维持在正常范围。

2.2 经皮肾穿刺造瘘术护理 经皮肾穿刺造瘘术（PCN）是目前临床常用或永久性解除尿路梗阻的微创手术方式，目前，PCN主要用于治疗尿路梗阻，肾积脓或积水所致感染，尿外渗或尿瘘以及出血性膀胱炎的尿流改造。

2.2.1 术前护理 （1）心理护理，因患者为妊娠30周患者，心理压力大，担心腹中胎儿的安全以及穿刺的成功率，自决定穿刺起全程陪同安慰患者，耐心地向家属及陪人讲解手术方法，介绍微创手术的优点，让其了解手术的安全性，先进性，以取得良好的配合。（2）术前完善血尿、肝肾功能、凝血功能，尿细菌培养等相关性检查，禁食6小时，通过影像资料了解结石的部位，大小以及与肾盂的关系。

2.2.2 术后护理 （1）病情观察：肾穿刺术后常见的并发症为感染、出血，造瘘口漏尿或脱管，病情观察及正确处置十分重要，穿刺术后使用心电监护仪监测血压、血氧等动态变化。准确记录尿量，标注出右侧肾脏穿刺引流液，以及自行解出的尿量。定时挤压管道，严密观察引流液的色、量等动态变化，床头放置卧床休息牌，严格卧床24小时，以免发生出血。（2）胎心监测：正常胎动持续在30次/12 h[1]，患者住院期间，胎动计数正常。胎心音计数，正常胎心率为120-160次/分，借助妇产科多普勒胎心监测器听测胎心，住院期间，胎儿胎心率波动在132-146次/分。（3）切口处置：造瘘口使用5 cm×6 cm无菌透明敷贴妥善固定引流管，防脱管，应用无菌透明敷贴可以及时准确地观察造瘘管穿刺点周围的情况，如红、肿等。有血渍渗液及时更换，注意无菌技术操作，积极控制感染的发生。

2.3 用药观察 患者梗阻解除后，结合尿培养，在保证患者安全的同时，遵医嘱给予抗生素及解痉止痛治疗，给予黄体酮20 mg肌肉注射1/8 h。根据药敏结果予生理盐水100 mL内加注射用亚胺培南1 g静滴1/8 h，生理盐水100 mL内加氨曲南2 g静滴2/日控制感染。黄体酮可松驰输尿管平滑肌达到解痉止痛的作用，抗生素使用严格按照药物半衰期给药，中间予水化、能量药物维持。产科会诊48小时内使用500 mL内加25%硫酸镁10 g静滴2次，给予上肢前臂浅静脉置管，保证水化、能量、抗感染药物应用的同时，抑制宫缩，预防早产的发生，使用硫酸镁药物根据医嘱6 h-8 h内滴完，使用输液泵泵条泵入。严密观察患者的血压、呼吸、膝反射等情况。

2.4 情感支持 提供重点护理，患者系妊娠中晚期，身体沉重，加之并发结石疾病，容易产生焦虑。护理人员应充分发挥职能，给予饮食、心理针对性指导。告知患者务必保持稳定情绪，保持心情愉悦，可采用听轻音乐、腹部抚触等方法。告之家属多用积极的话语鼓励孕妇面对一切，以免诱发早产。

2.5 出院指导 患者携带肾造瘘管出院直至分娩，告知其带管相关注意事项，注意保持通畅，避免拖、拉、拽等粗暴动作，每日饮水达2,000 mL-2,500 mL，起到自净内冲洗作用，密切观察引流液的色、量等变化。饮食宜少量多餐、均衡饮食，忌辛辣、油炸等刺激饮食。发放健康教育处方，做好妊娠后期体检工作，留取联系方式，定期随访。

3 小结

妊娠期结石易发生于中晚期，多次妊娠亦多见，输尿管结石的发生率是肾结石的2倍，其结石的形成除与正常人群有相同的诱发因素外，与妊娠期雌、孕激素水平以及妊娠期解剖生理改变有关[2]。妊娠期结石首选保守治疗，大部分无需外科手术干预，若保守治疗无效，伴有高热，疼痛等，则需外科手术治疗，外科手术治疗首选微创手术。但选择该微创手术必须充分评估手术的风险，待产科医生会诊后综合评判，选择最佳治疗方案。总之，对于准备怀孕的妇女最好先行泌尿系检查，减少结石形成的风险，尽早诊断和处理结石。