局部病灶清除置管冲洗引流术治疗胸腰椎结核患者术后脓肿并发症的疗效分析

贾晨光 马辉 王连波 姚黎明 李卓 刘丰胜 董昭良

作者单位：050041 石家庄，河北省胸科医院骨科(贾晨光、王连波、姚黎明、李卓、刘丰胜、董昭良)，麻醉科(马辉)

脊柱结核是人体常见的肺外结核，约占骨关节结核的50%，对于有手术适应证的患者常选择手术干预，病灶清除植骨融合内固定术是最常见的手术方式[1]。切口延迟愈合、脓肿和窦道形成是术后早期未愈最常见的手术后并发症[2-3]，严重影响脊柱结核的治疗效果，致使手术失败[4]。脓肿切开引流术及窦道搔刮术是对术后出现脓肿、窦道的常用治疗方法，但常因其术后换药时间长、切口及窦道不易愈合等因素，影响治疗效果。为找到一种创伤小、术后易管理的手术方法，本研究对河北省胸科医院骨科2014年1月至2017年12月胸腰椎结核术后出现脓肿并发症的患者采用局部病灶清除置管冲洗引流术，取得了满意疗效，现报告如下。

资料和方法

一、研究资料

搜集2014年1月至2017年12月期间，在河北省胸科医院骨科进行胸腰椎结核手术术后出现脓肿的患者41例。其中，男25例，女16例；年龄18～75岁，平均年龄(50.4±14.9)岁；病程12～90 d，平均(10.6±5.7) d；病变节段：胸椎13例、腰椎28例。局部病灶清除置管冲洗引流术前血红细胞沉降率(ESR)为(40.46±19.75) mm/1 h，C反应蛋白(CRP)为(20.56±10.00) mg/L。并发腰大肌脓肿23例，椎旁脓肿41例，窦道形成18例，皮下脓肿26例。术前进行GeneXpert MTB/RIF检测，具体操作步骤和结果判定可参考文献[5]：结核分枝杆菌阳性18例，其中对利福平耐药6例。所有患者手术标本病理诊断均证实为脊柱结核。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准：(1)胸腰椎结核术后3个月内(前路、后路、前后路)出现新发脓肿或脓肿较术前明显增大的患者；(2)胸腰椎结核术后3个月内常规换药切口未愈或形成窦道者。

2.排除标准：(1)胸腰椎结核第一次手术失败的患者，导致病灶清除不彻底、内固定松动、植骨块脱落等；(2)脓肿压迫脊髓或神经的患者；(3)未能完成随访及病历资料不全者。

三、治疗方法

1.术前准备: 患者无结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果者，常规给予H-R-Z-E四联抗结核药物治疗方案。患者有结核分枝杆菌培养和药敏试验结果者，依据药敏试验结果应用敏感抗结核药物4～5种，用药时间2～4周，以控制患者的结核中毒症状。所有患者均通过脊柱CT及MRI或B超等检查明确病变范围，充分了解脓肿位置及大小情况。

2.手术方法：患者行局部浸润麻醉或联合基础麻醉，根据脓肿及窦道部位及范围不同选择手术入路。(1)皮肤完整者(23例)：以脓肿为中心，切开皮肤、皮下组织，切口长度约2～5 cm，钝性分离至脓肿壁，用刮匙搔刮脓肿、坏死肉芽组织并探查窦道。(2)形成窦道者(18例)：窦道皮肤边缘好的患者切除窦道，窦道皮肤边缘差者可适当延长切口1～3 cm，仅刮除窦道内壁坏死肉芽组织，防止缝合困难，用刮匙沿着窦道搔刮坏死肉芽组织、脓肿。

所有患者局部病灶清除到无肉眼可见的脓肿、坏死肉芽组织，创面有新鲜渗血后，对腰椎结核患者及胸椎结核不需要进入胸腔的患者，于创腔内置入2根直径0.4 cm硅胶引流管(1进1出方式)；对于胸椎结核需要冲洗管进入胸腔内的患者，于创腔内置入2根直径0.4 cm硅胶引流管，同时再置入1根胸腔闭式引流管(1进2出方式)，全层缝合皮肤并固定引流管。窦道缝合困难的患者，可以游离两侧皮肤后缝合。术中注意留取脓液或坏死肉芽组织送实验室进行GeneXpert MTB/RIF检测，结核分枝杆菌+快速药敏试验判定患者是否耐药。关闭切口后可先行生理盐水持续冲洗，检查并确保冲洗引流管路的通畅性及密闭性。

3.术后处理：由于术后12～72 h创腔内易形成血凝块，可以应用生理盐水间断快速冲洗创腔，以引流管不堵为宜。无药敏试验结果者采用阿米卡星0.4 g+生理盐水500 ml持续冲洗，2 次/d，间隔时间段用生理盐水持续冲洗，20～30滴/min；有药敏试验结果者，应用敏感的抗结核药物进行持续冲洗，一般按静脉用量的1/2量配制，2次/d，间隔时间段采用生理盐水持续冲洗，20～30滴/min。记录液体出入量，保证出入量平衡。注意更换冲洗液时，初始速度最好大于60滴/min，按此速度冲洗2～3 min，确保冲洗流畅后转入常规滴速(20～30滴/min)。此外，患者遵循联合、足量、规律、全程的原则应用抗结核药物，如GeneXpert MTB/RIF检测结果显示利福平耐药，应及时调整抗结核治疗方案，具体可参考文献[6]。

4.拔管时间及指征：术后病灶持续冲洗时间6～23 d，平均冲洗时间(15.2±6.3) d。拔管指征如下：(1)引流液清亮、不浑浊，无絮状沉淀及脓性分泌物。(2)引流液检测抗酸染色阴性，结核分枝杆菌DNA阴性或GeneXpert MTB/RIF检测阴性。(3)病灶处无疼痛不适，切口愈合良好，局部皮肤无红肿热痛。(4)B超、CT或MRI复查显示无明显脓肿。

5.疗效评价及随访：通过下述5项指标判断疗效。(1)观察术后2周切口愈合及窦道的发生情况。(2)ESR、CRP变化情况：分析比较术前、术后3周ESR、CRP变化。(3)疼痛缓解情况：应用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价疼痛缓解情况，总分共10分，10分代表最剧烈的疼痛,0分代表无痛。比较术后3周与术前VAS评分评估疼痛缓解情况。(4)观察植骨块融合情况。植骨融合评价标准[7]：①“优”为CT扫描显示植骨面已明确有骨小梁通过，植骨块完全融合；②“良”为CT扫描显示植骨面无明显骨小梁通过，但植骨面未见可识别的间隙，表示可能融合；③“可”为无骨小梁通过，植骨面有间隙，但无活动，可能形成假关节；④“差”为无骨小梁通过，有明显的间隙，过伸过屈位片活动度>3°，形成假关节。(5)治愈标准参考文献[8]：①ESR 持续正常时间>6个月；②无发热症状，病椎疼痛消失时间>6个月；③CT扫描或X线摄影显示椎间植骨融合时间>6个月；④治疗结束1年后病灶无复发。

通过定期随访(术后1、2、3、5、7个月，以后每6个月1次)，动态观察切口愈合及脓肿复发、植骨块融合情况及临床症状改善情况。定期进行血常规、ESR、肝肾功能、B超、CT等复查，综合评估临床疗效。

四、统计学处理

结 果

一、基本情况

本组患者手术时间20～45 min，平均(30.0±13.2) min；出血量20～100 ml，平均(40.0±16.3) ml，未出现重要脊髓、血管、神经损伤。术后有1例患者拔除引流管后出现窦道，给予换药+引流后，愈合良好，其余患者切口均一期愈合，未出现切口延迟愈合及窦道。术后 8 d 有1例患者因坏死组织堵塞引流管而引起周围渗液，用注射器抽出坏死组织后引流管通畅，无明显渗液。全部患者拔除引流管后进行B超及CT复查，无椎旁脓肿及腰大肌脓肿、皮下脓肿发生。所有患者均获得良好随访，随访18～30个月，所有患者以脊柱结核治愈标准[8]加以评价，结果全部治愈，无复发(典型病例见图1～3)。

二、ESR、CRP及VAS变化

术后3周ESR、CRP及VAS评分均分别低于术前ESR、CRP及VAS评分，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间点本组41例患者的ESR、CRP检测及VAS评分结果比较

图1～3 患者，男，24岁。术前诊断：腰5骶1椎体结核术后早期未愈。图1为术后1个月脊柱CT二维重建，显示脊柱后侧脓肿形成。图2 为术后1个月CT扫描，显示脊柱后侧肿胀、脓肿形成。图3为置管冲洗引流术术后2周行CT扫描复查，显示脊柱后侧无明显脓肿

三、骨融合情况

所有患者均在术后6～12个月植骨块完全融合,平均融合时间为(6.3±2.6)个月。达到优级39例，良级2例。

讨 论

近年来，一些学者对脊柱结核术后早期未愈的患者选择脓肿切开引流术或窦道搔刮术[9]，只要内固定可靠，没有大量死骨残留和耐药，脊柱结核术后积液、积脓及窦道经过病灶清除、引流、换药可以逐渐愈合，则一般不会引起内固定松动；但术后换药时间长，加重了患者的经济负担；引流条更换时患者非常痛苦，心理压力大；窦道愈合慢易造成逆行性普通细菌感染，影响脊柱结核的治疗。部分学者考虑到对早期病灶未愈者切开引流术创伤大，选择局部穿刺抽取积脓[9-11]，虽然能将稀薄的脓液抽出，但不能抽出黏稠的脓液，易堵塞穿刺针致使穿刺失败，应用此种方法往往需要反复多次，增加患者痛苦，效果并不理想。

本研究采用局部有限切开病灶并清除，避免切口过大，有利于患者恢复；置管并应用含抗结核药物的冲洗液进行冲洗与引流，可以迅速杀灭局部快速繁殖的结核分枝杆菌，减少了积液、脓液长时间浸泡病灶，达到及时病灶清除、充分引流的效果，特别适用于脊柱结核术后早期迅速产生大量脓液需要及时切开引流的患者。本研究结果显示，对患者置管持续冲洗15 d左右，无逆行性普通菌感染，窦道及切口基本都能愈合，避免了患者长时间换药的痛苦，缩短了切口及窦道愈合时间，且术后3周ESR、CRP检测及VAS评分明显下降，表明炎症在短时间内得到有效控制以及疼痛症状明显减轻。

有学者报道，应用微创置管病灶内给药治疗脊柱结核取得了良好疗效[12-14],说明病灶内给药是治疗脊柱结核的有效方法之一。本研究采用局部置管冲洗引流术，机理如下：(1)持续置管冲洗术能够达到局部准确投放敏感抗结核药物的目的，结合大量生理盐水持续冲洗，能够将积液及结核分枝杆菌快速冲走，减少局部结核分枝杆菌的停留时间及繁殖可能性。(2)持续置管冲洗能够及时冲走凝血块及坏死组织、脓液，减少引流管堵塞的发生率。(3)置管持续冲洗，管内敏感的抗结核药物能够杀灭用肉眼看不到的结核分枝杆菌，在一定程度上克服了病灶清除术的局限性。(4)持续置管冲洗能够及时冲走积液、积脓，减少浸泡病灶而产生内固定失败及植骨块脱落的概率。

病灶清除植骨内固定术虽能清除肉眼所能看见的坏死肉芽组织、脓液、死骨，但不能完全清除结核分枝杆菌，有部分患者局部的结核分枝杆菌会快速繁殖，再次引起积脓、形成窦道。本手术的关键点：(1)为准确判定脓液范围、快速的将脓液引出，确保脓液引流通畅性，本研究采用B超或CT扫描定位局部切开，使其能够在有限的空间内最大程度地进行病灶清除及充分引流，建立脓液良好的通道，使脓液引流通畅。(2)依据病灶轻重程度不同，持续冲洗时间为15 d左右，一般不超过28 d；笔者在临床工作中体会术后冲洗时间3周时周围渗液增多，常有坏死组织多处阻塞冲洗管及引流管的侧孔，引起冲洗管及引流管不畅，不能有效冲洗及引流且易滋生细菌，导致逆行性感染。笔者既往研究中曾有2例冲洗达28 d的患者，进行冲洗管内普通细菌培养，结果显示有真菌生长[10]。因此，一般将冲洗时间控制在15 d左右。

大多数学者认为，术中彻底病灶清除结核病灶仍是脊柱结核手术治疗的关键步骤[15]。本研究是基于正规抗结核药物治疗再行彻底病灶清除手术后出现的早期病灶未愈的处理方法。近年来脊柱结核患者中耐药菌株感染的发病率呈上升趋势[16]，对于术后早期未愈的脊柱结核患者，一定要寻找病因，尤其是通过检查结核分枝杆菌DNA、耐药基因检测或GeneXpert MTB/RIF检查等分子生物学技术早期检查患者是否耐药，帮助确定正确的临床用药方案。脊柱结核治疗方法的选择是一个复杂的问题，临床医生需依据患者的具体情况作出具体分析，提供个体化治疗方案，包括抗结核药物组合、手术指征、手术方式的选择及时机等。根据患者的不同阶段选择不同的治疗方案，是临床医生治疗脊柱结核过程中要一直予以重视和思考的问题。

综上所述，局部置管冲洗引流术对有适应证的术后早期未愈的脊柱结核患者可以起到及时病灶清除及充分引流的作用，含药冲洗液可提高局部抗结核药物浓度，能够快速抑制结核分枝杆菌的生长，遏制脓液的发生及病灶的进展，是治疗术后早期未愈脊柱结核患者的有效方法之一。由于本次研究属于回顾性研究，且无对照组及患者例数较少，本研究结果尚需要扩大样本量及进行病例对照研究加以论证。