急诊尿激酶溶栓与PCI治疗老年急性心肌梗死临床对比分析

张京京 高扬 王成福

(辽宁省人民医院心内科，辽宁 沈阳 110016)

急性心肌梗死为老年群体中常见心血管急症，具有较高的致残及死亡率。由于老年患者生理变化、特殊病理、合并症、拖延不治、治疗条件等因素，致使溶栓治疗的危险性较高。故选取有效的治疗方式以改善患者左心室功能，减少心衰、恶性心律失常等不良事件尤为重要[1-2]。基于此，本研究对我院37例老年急性心肌梗死患者采用PCI治疗，旨在探讨该治疗方式的应用价值。具示如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年7月至2017年8月在我院治疗的70例老年急性心肌梗死患者，患者及家属均知情且自愿参与本研究，本研究已通过我院伦理委员会审核。将所有患者随机分为2组，每组各35例。观察组中男20例，女15例；年龄61～82岁，平均年龄(71.52±3.19)岁。对照组中男21例，女14例；年龄61～83岁，平均年龄(72.05±2.14)岁。统计学比较2组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①年龄>60周岁者；②胸痛持续时间>30 min者；③经心电图检查显示相邻2个或2个以上导联ST段抬高；④胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV者。(2)排除标准：①合并脑血管疾病者；②存在PCI术、溶栓药物禁忌症者；③纤溶或凝血功能障碍者者；④重度脏器功能障碍者；⑤活动性消化溃疡者。

1.3方法 两组患者入院后，根据其病情给予控糖、降压、吸氧等治疗。对照组采用尿激酶溶栓治疗，急诊需为患者静脉滴注150万IU尿激酶(天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020484)，于30 min内滴注完毕。观察组采用PCI治疗，术前嚼服300 mg拜阿司匹林(临汾宝珠制药有限公司，国药准字H14023070)、300 mg氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542)，经冠状动脉造影后，结合心电图及造影结果行PCI术，对梗死相关动脉>70%的患者给予支架植入术，术后4～6 h测试全血活化凝固时间，时间≥150 s者需拔除鞘管，同时局部加压包扎，随后皮下注射低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)，0.4 mL/次，2次/d；口服波立维(Sanofi Winthrop Industrie，注册证号：H20130296)，75 mg/次，1次/d；口服拜阿司匹林，首剂为300 mg/次，1次/d，3 d后减至100 mg/d。两组均连续治疗3个月，可根据患者实际情况给予血管紧张素转换酶抑制剂(依那普利、厄贝沙坦)、他汀类(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、β-受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片)、硝酸酯类(单硝酸异山梨酯)、血小板聚集抑制药(拜阿司匹林、泰嘉、波立维)等药物治疗。

1.4评价指标 ①治疗前及治疗3个月后，采用超声心动图及左室造影法检测两组左心室射血分数(LVEF)与左心室舒张末期内径(LVEDD)。②治疗期间，记录两组不良事件发生例数，包括再发心绞痛、再梗死、恶性心律失常、严重心力衰竭、死亡。③治疗3个月后，参照心肌梗死多维度量表(MIDAS)[3]评估两组生活质量，共包含35个项目，7个亚量表，分别为躯体活动、情绪反应、安全性、依赖性、担心用药、饮食、药物不良反应，采用五级评分制，共计140分，分值越高则患者的生活质量越差。④对照组梗死相关动脉是否再通评判标准[4]：体表心电图显示最高ST段抬高导联于2 h内ST段回落≥50%，经冠状动脉造影显示其梗死相关动脉血流TIMI分级达至Ⅲ级；观察组是否再通评判标准[5]：梗死相关动脉血流TIMI分级达至Ⅲ级，且残余狭窄<20%。

2 结 果

2.1心功能指标 治疗前，两组LVEF、LVEDD水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组LVEF水平均高于对照组，LVEDD水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者心功能指标对比

2.2不良事件 观察组不良事件总发生率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不良事件发生对比n(%)

2.3MIDAS评分 经治疗，观察组MIDAS评分为(70.41±3.92)分，明显低于对照组(80.37±3.37)分，差异有统计学意义(t=11.399，P=0.000)。

2.4梗死相关动脉再通情况 经治疗，对照组27例病变血管再通，再通率为77.14%(27/35)，观察组33例病变血管再通，再通率为94.29%(33/35)，组间相比，差异有统计学意义(χ2=4.200 0，P=0.040)。

3 讨 论

溶栓治疗可促使患者梗死相关动脉再通，降低病死率，但有研究表明，部分基层患者存在缺乏疾病知识、住址偏远、经济状况不佳、家属态度保守等原因，导致延误就医时间，进而错过治疗最佳时机，致使生活质量急剧下降[6-7]。

本研究结果显示，治疗后，观察组LVEF水平高于对照组，LVEDD水平、MIDAS评分均低于对照组，梗死相关动脉再通率高于对照组，但两组不良事件总发生率无明显差异，说明PCI治疗具有改善心功能，促使梗死相关动脉再通的作用。及时开通梗死相关血管，挽救患者濒死心肌细胞，促使梗死冠脉再通，控制梗死面积扩大，减小心肌缺血范围，并迅速恢复灌注，以最大限度的改善患者心脏功能以及预后效果为临床治疗该疾病的关键所在[8]。目前，部分老年患者受地区偏远、基层院条件差等因素影响，选择拖延不治或服用药物治疗，其中，尿激酶溶栓为治疗老年急性心肌梗死的主要方法之一，可直接作用于患者体内内源性纤维蛋白溶解系统中，利于激活纤溶酶原，分解纤维蛋白堆积物，促使前凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白凝块降解，进而加快血栓溶解速度，具有方便、经济、简单易行等特征[9]。但该药物为非特异性纤溶酶原激活剂，面对纤维蛋白原时并不具备选择性，溶栓后部分患者会出现不同程度的残余狭窄现象，使得溶栓效率存在一定差异。同时，多数老年患者存在溶栓禁忌症，尤其对于并发症较多的患者，易增加出血风险以及再梗死、心绞痛等心血管不良事件，存在一定限制性。

此外，PCI在改善患者预后方面具有明显优势，且严重心力衰竭、恶性心律失常等不良事件的发生率较低。该治疗方式可充分、有效、直观的疏通患者梗死动脉，利于挽救濒死心肌细胞，促使心肌组织再次灌输，可有效保护患者心脏功能，促使血运重建。相关研究表明，TIMI Ⅲ级血流为决定急性心肌梗死患者左室功能恢复及存活的重要因素[10]。由于该疾病患者血液通常处于高凝状态，PCI手术过程中常因血小板聚集导致血栓形成，故术后服用拜阿司匹林、波立维可有效抑制血小板聚集，恢复冠状动脉血流，控制并减少血栓形成，进而改善患者预后效果[11]。尽管PCI介入治疗在改善患者心功能方面具有较大优势，但仍受偏远地区、基层医院无条件等因素的限制，而有研究证实，若在使用尿激酶溶栓前后推注肝素，可有效提高溶栓成功率，故尿激酶溶栓联合肝素治疗可作为无条件进行PCI介入术时的有益补充[12]。

综上所述，对老年急性心肌梗死患者采用PCI治疗，可有效改善其心功能指标，利于其梗死相关动脉再通，进而改善其生活质量，且不良事件较少。