肾氧饱和度监测在婴儿深低温停循环手术中的应用分析

姚翠翠 邢大军 谢越涛 马星钢 王常娥

(深圳市儿童医院，广东 深圳 518038)

应用近红外线分光仪(near infrared spectroscopy，NIRS)监测肾氧饱和度(renal regional oxygenation saturation，RrSO2)是一项全新的器官水平的生命体征监测，可以反映肾脏的氧供需关系[1-2]。本研究将RrSO2监测应用于婴儿DHCA心脏手术中，旨在探讨RrSO2的变化与年龄及术后肾功能改变的关系。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年11月至2017年12月在我院择期于深低温停循环下行心脏手术的患儿30例，ASA Ⅲ～Ⅳ级，NYHA Ⅲ～Ⅳ级，男20 例，女10例，年龄3 d—8月，体重 1.9～ 8.8 kg。所有患儿均诊断有主动脉弓缩窄(导管前型)，其中合并室间隔缺损21例、房间隔缺损3例、动脉导管未闭20例，不同程度合并肺部炎症。术前肾功能均在正常范围。根据年龄分为新生儿组(年龄≦28 d，n=15)和婴儿组(年龄28 d—12个月，n=15)。

1.2方法 麻醉方式采用静吸复合+气管插管全身麻醉。以6%七氟烷吸入诱导，之后给予顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg后行气管插管。气管插管术后连接麻醉机控制呼吸，新鲜气体流量2 L/min，RR30～35次/分，I：E=1：2，VT 8～10 mL/kg，吸入氧浓度70%，麻醉维持吸入1～1.2 MAC七氟烷，同时持续静脉泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1至术毕。建立体外循环后，先在浅中温下矫治心内畸形，中心温达到深低温(鼻咽温及直肠温达18～20 ℃)时停循环，并在患儿头部放置冰袋，背部置循环水变温毯。根据手术进程追加舒芬太尼及顺式阿曲库铵。复温后维持血流动力学稳定。术毕带气管导管回心外ICU。术中监测：患儿入室后连接GE Healthcare Finland Oy监测仪，常规监测ECG、NBP、HR、SpO2，麻醉后行右上肢动脉穿刺置管并连续监测有创动脉压，右侧颈内静脉穿刺置双腔中心静脉导管，连续监测中心静脉压并用于输液及用药。NIRS方法：首先采用便携式超声机(索诺声 M-Turbo)确定患儿肾脏位置，找出相应体表定位(T10-L2)，酒精消毒去脂后，将NIRS(重庆名希MNIR-P100)双探头之一固定于患儿右侧肾脏体表定位处，另一探头固定于患儿右前额。麻醉诱导后病人体温正常、血流动力学稳定时测定基础RrSO2及CrSO2(T0)。术中持续监测RrSO2及CrSO2，分别于体外循环前(T1)、停循环前的低温体外循环(T2)、深低温停循环中(T3)、停循环结束3 min(T4)、体外循环结束后(T5)等各个时间点记录患儿MAP(平均动脉压)、RrSO2、CrSO2、SpO2。记录停循环前和停循环结束后PO2、PCO2与血乳酸值。术后肾功能评估：根据KDIGO(全球肾脏病预后组织)制定的AKI(急性肾损伤)标准进行评估。即：(1)在48 h内Scr升高≥26.5 μmmol/L；(2)在7 d之内Scr升高超过基础值的1.5倍及以上；(3)尿量减少(<0.5 mL/kg/h)且持续时间在6 h以上。

2 结 果

2.1治疗结果 所有患儿均未发生术后急性肾损伤，且均好转出院。

2.2新生儿及婴儿两组患儿一般情况比较 两组患儿性别、麻醉时间、手术时间、体外循环(CPB)时间等无差异；深低温停循环(DHCA)时间新生儿组>婴儿组，两组之间差异有统计学意义(t=2.769，P=0.01)；所有患儿DHCA时间22～67 min，其中仅新生儿组中1例患儿DHCA时间>60 min。见表1。

表1 新生儿及婴儿两组患儿一般情况比较

2.3新生儿及婴儿两组间患儿术中各时点RrSO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 新生儿及婴儿两组间术中各时点RrSO2比较

2.4新生儿及婴儿两组内不同时点间RrSO2比较 与T0、T1相比，两组患儿RrSO2均表现为T2、T4时明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而T3时明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患儿RrSO2在T3时均明显低于T2、T4、T5时，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组内不同时点间RrSO2比较

新生儿组内：T0与T2、T3、T4比较，差异有统计学意义(t=-8.933、15.13、-13.267，P=0.004、0.000、0.008);T1与T2、T3、T4比较，差异有统计学意义(t=-9.33、14.733、-13.667，P=0.013、0.001、0.014)；T3与T2、T4、T5比较差异有统计学意义(t=-24.067、-28.4、-16.8，P=0.000、0.000、0.001)。婴儿组内：T0与T2、T3、T4比较，差异有统计学意义(t=-7.6、15.047、-9.233，P=0.000、0.000、0.01);T1与T2、T3、T4比较，差异有统计学意义(t=-7.733、14.913、-9.367，P=0.005、0.000、0.002)；T3与T2、T4、T5比较差异有统计学意义(t=-22.647、-24.28、-17.847，P=0.000、0.000、0.000)。

2.5RrSO2与CrSO2、SpO2、MAP的相关性比较 RrSO2与CrSO2和MAP呈正相关(r=0.479、0.333，P=0.000)；而与SpO2相关不良(r=0.086，P=0.295)。

2.6停循环前和停循环后PO2、PCO2及血乳酸值比较，差异无明显统计学意义(t=-0.668、0.809、-1.025，P=0.51、0.425、0.314)。见表4。

表4 停循环前、后PO2、PCO2及血乳酸值比较

3 讨 论

近红外线分光仪(near infrared spectroscopy，NIRS)为可携带的，非侵入性的监护仪。临床上常用其监测脑组织对氧的利用率及心脏手术中与脑氧供相关的神经损伤。目前，对肾氧饱和度(renal regional oxygenation saturation，RrSO2)的研究尚处于初始阶段。

RrSO2监测可能更早的预见潜在的缺血风险及并发症。学者等对肾移植患者术后连续3天监测发现RrSO2与血清肌酐和肾小球滤过率呈强相关，可反映移植肾的功能和灌注情况。低RrSO2及RrSO2下降可作为肾损伤的预测指标[6-10]，尤其是RrSO2值下降超过基础值的21%[10]或长时间低于50%时，应引起临床医师的重视。尽管本研究中两组患儿DHCA过程中均有RrSO2下降超过基础值的21%或RrSO2值低于50%的情况，但所有患儿DHCA时间短为22～67 min，其中仅新生儿组中1例患儿DHCA时间>60 min；且停循环前、后PO2、PCO2与血乳酸值无明显差异，术后未发现有患儿出现急性肾损伤，表明尽量控制及缩短DHCA和低RrSO2的时间可有效避免术后急性肾损伤的发生。新生儿及婴儿两组间患儿术中各时点RrSO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。表明DHCA下心脏手术中RrSO2并未随病人的年龄不同而变化。两组内不同时点间RrSO2比较发现，体外循环前(T1)RrSO2与基础值(T0)比较无明显差异(P>0.05)；而在停循环前的低温体外循环(T2)和停循环结束3 min(T4)时RrSO2明显升高；在深低温停循环(T3)过程中RrSO2逐渐降低，且达到最低值；在体外循环结束后(T5)又明显增高。其主要变化原因可能为：(1)本研究中的所有心脏手术患儿均诊断为主动脉缩窄，部分患儿合并有房室间隔缺损及动脉导管未闭等，存在不同程度的分流及静脉血掺杂，在体外循环建立后则无静脉血掺杂，故T2、T4时RrSO2较T0、T1时明显升高；(2)在深低温停循环期间，RrSO2随停循环时间的延长逐渐降低至最低值，可能由于肾血流停止，肾灌注明显下降，即使在深低温条件下，肾脏仍有少量氧耗产生，故RrSO2呈现逐渐下降趋势；(3)由于心脏畸形得以矫治，故CPB结束后肾脏灌注恢复，且无静脉血掺杂，故T5时RrSO2明显升高。此外，本研究发现RrSO2与CrSO2呈正相关(r=0.479，P=0.000)其可能原因为肾脏和大脑一样存在自身调节功能，即在无神经体液等因素影响的情况下，动脉血压在一定范围(80～150 mmhg)内波动时肾脏的血流量保持相对稳定，故其曲线变化趋势与CrSO2存在一定相似性。

综上所述，RrSO2作为一种新型、可反映肾功能及肾灌注情况的监测手段，可应用于婴儿深低温停循环心脏手术中。术中RrSO2的变化不受年龄影响，尽量控制和缩短DHCA和低RrSO2的时间可有效避免术后急性肾损伤的发生。