超声外科吸引器对巨大脑膜瘤患者术后ICP、KPS及肿瘤切除率的临床研究

黄海常 农胜德 陆明雄 叶静 甘伟雄 林雄 王彬

(广西百色市人民医院神经外科，广西 百色 533000)

脑膜瘤是一种中枢神经系统最为常见的颅脑肿瘤之一，约占整个颅内肿瘤的30.0%左右。目前，临床上CUSA被广泛应用于胶质瘤的切除，对于脑膜瘤的应用报道相对较少。术中引入CUSA可以有效地提高肿瘤切除率，可明显降低术后并发症。我院2015年3月至2018年5月收治的86例巨大脑膜瘤患者，其中一组患者使用CUSA，取得一定疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 86例脑膜瘤患者，根据术中是否运用CUSA，将其分为CUSA组(n=45)和对照组(n=41)，两组患者在年龄、性别、肿瘤直径、临床表现以及肿瘤部位等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

1.2诊断标准 (1)CT平扫表现为边缘清晰，稍高密度影，增强示肿瘤周围有水肿带，明显均匀强化。(2)头颅平片：肿瘤钙化，钙化较为密实，显出整个肿瘤的团块影，血管压迹增多，局部板障静脉异常增多，局限性骨质改变，外板呈现针状放射性骨质增生，骨板弥漫性增生，内板增厚。(3)MRI在T1加权像上可为高信号或者等信号，T2加权像上为等信号或者稍高信号[6]。

1.3纳入和排除标准 纳入标准：(1)符合上述脑膜瘤的诊断标准者；(2)WHO神经系统肿瘤分类Ⅰ级；(3)肿瘤最大直径≥5 cm；(4)非急诊手术患者；(5)此研究经本院医学伦理委员会批准；(6)患者及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。排除标准：(1)合并有心肝肾等严重功能障碍者；(2)术前给予γ刀等放射性治疗者；(3)妊娠哺乳期患者；(4)经MRI或者CT证实，由其他因素或者病灶引起的神经功能障碍；(5)依从性差，中途退出者。

1.4手术方法 术前对于所有患者进行影像学检查，根据患者的影像学资料进行相应的激素以及甘露醇治疗。手术入路采用影像学测定的肿瘤部位进行合理设计。术前全麻成功以后，对于硬脑膜进行剪开皮瓣入颅，将颅内的肿瘤进行充分的暴露于术野，经硬脑膜以及脑组织采用棉片对硬脑膜以及脑组织进行保护，手术过程中采用显微镜操作，术后结束后，经颅内压探头留置其中。对照组患者在显微镜操作条件下，采用双极电凝联合组织剪对肿瘤进行分块式切除，术后常规止血缝合。CUSA组术中CUSA吸出瘤体，分块对肿瘤组织进行切除，对手术创面，结合双极电凝进行止血处理，并对被肿瘤包裹、推移或者压迫的血管进行仔细辨别分离。术后给予两组患者为期5 d的ICP监测，定期给予头颅CT复查，了解脑水肿情况，并给予相应剂量的甘露醇脱水，同时监测肾功能。对于出现迟发性血肿患者，必要时行血肿清除术。观察指标见相关文献[7-8]。

2 结 果

2.1两组患者术中出血量、手术时间以及术后围术期结果比较 与对照组相比，观察组患者住院时间、手术时间、术中出血量、甘露醇使用次数以及迟发型脑出血例数均明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者急性肾功能衰竭患者病发例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间以及术后围术期结果比较

2.2两组患者不同时间术后ICP变化情况 术后6 h以内两组患者的ICP差异不显著(P>0.05)。6 h以后两组患者的ICP均逐渐升高，至72 h达到峰值，且观察组患者的ICP值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间术后ICP变化情况

2.3两组患者Simposon切除率比较 两组患者的Simposon切除率没有明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者Simposon切除率比较[n(%)]

2.4术后随访3个月，两组患者KPS功能评分比较 对术后随访3个月，两组患者KPS功能评分进行KPS功能评分采用秩和检验，观察组患者明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 术后随访3个月，两组患者KPS功能评分比较[n(%)]

3 讨 论

超声外科吸引器(CUSA)的原理是通过其内部的磁控超声振荡器将电能转化为机械能，产生23 000次/s的高速振动[9]。将相应的连接器接入高速的振荡器放大这种高速振动，并将其传入手术钛管探头，同时赋予手术探头以纵向运动，当肿瘤组织接触到手术探头以后，高速的振荡作用会将肿瘤组织震碎[10]。与此同时，手术探头上还会喷出适量的生理盐水冲洗液，冲洗液与被震碎的肿瘤组织进行乳化、混合，手术探头上还设计连接有真空泵的负压装置，可以及时将上述粉碎乳化的肿瘤组织吸除，故CUSA可同时实现肿瘤组织的粉碎、乳化冲洗以及吸除功能[11]。研究[12]显示，CUSA对于颅内肿瘤手术的治疗效果较好，由于其可以对有弹性的神经组织和血管进行保留，同时进行分离处理，因此适用于颅内深部肿瘤的治疗。可以对由于肿瘤以及相关组织推挤、牵拉而形成的诸如共济失调、失语以及偏瘫等不良后果产生较好的预防作用。另外，CUSA用于颅内肿瘤的切除还具有以下优势[13]：(1)具有0.1～0.3 mm的纵向振幅，在达到震碎肿瘤组织效果的同时，对周边组织损伤较小；(2)调节振荡强度<50.0%时，可以对直径>1.0 mm的血管进行保留，保护重要血管。

由于组织剪切除脑膜瘤时，血管组织损伤、手术出血量大，致使手术时间相对较长，尤其是质地较硬、韧的脑膜瘤患者，其仅仅可以对双极电凝分块切除肿瘤起到一定的辅助作用。而CUSA由于微创的原理，对血管以及脑组织损伤较小，可以较为明显的提高手术效率[14]。但是由于两种手术方式均是对于瘤内分块切除，故而对于手术清除率的影响不大，与文中结果相一致。脑水肿的程度与术中的静脉保护关系密切，在手术过程中，要保证静脉回流的通畅避免引流静脉的损伤，从而引起静脉血栓，促进脑水肿的形成。由于CUSA具有保留弹性血管、保护瘤周静脉的作用，可以更为显著的改善ICP，减轻脑水肿[15]。本研究发现CUSA可以较好的保护大脑动脉以及相关分支，降低术中的出血量，从而可能减少围术期氧自由基有毒物质的形成，对患者术后脑梗死、脑缺血以及脑肿胀的病发率有较好的改善作用，可以降低迟发性血肿、甘露醇的使用次数。我们认为，使用CUSA要注意：(1)术前巡回护士应对CUSA测试正常后方可使用，肿瘤组织打碎以后，提醒操作医师及时吸除生理盐水，对管道进行冲洗；(2)应根据脑膜瘤位置以及周边组织情况进行CUSA振幅调节，钙化或者质地较硬者使用高振幅，采用小振幅对周边血管神经丰富的肿瘤进行击碎，避免伤及周边血管神经。(3)还可以通过连有CEM系统的CUSA对血管神经丰富的肿瘤进行手术，达到清除肿瘤组织的前提下也可以止血的目的。

综上所述，超声外科吸引器切除颅内肿瘤术可以减少术中出血量，减少住院时间，改善术后ICP，降低脑水肿、迟发性血肿的发生，患者预后好，有条件的单位可尽量使用。