外伤性颅内血肿患者术后再发血肿与血糖水平、血肿量的相关性以及相关预防措施分析

苏一家 朱光升 黄信超 杨军 莫永保 陈斌 廖芝宏 杨顺添

(广西贺州市人民医院神经外科，广西 贺州 542899)

调查显示，临床上脑创伤是最为常见的创伤性外伤，位居全身性创伤的第二位，致死率却位及首位，对现代中青年人群的生命健康造成严重的影响[1-2]。对于重度颅外伤患者产生颅内血肿，临床上通常采用血肿清除术进行治疗，取得一定的疗效。但是术后会有一定的并发症产生，其中继发水肿是其术后常见的并发症。有研究显示，手术的时间选择、患者血肿量、血糖水平等都会一定程度增加术后继发血肿的概率[3-5]。故本文探讨外伤性颅内血肿患者术后再发血肿与血糖水平、血肿量的相关性以及相关预防措施，为外伤性颅内血肿患者术后再发血肿临床预防诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2016年6月至2018年5月收治的205例行血肿清除术的外伤性颅内血肿患者作为研究对象，根据术后是否继发血肿将其分为血肿组(68例)和非血肿组(137例)两组，其中男149例，女56例，年龄15～76岁，平均年龄(47.37±8.56)岁，致伤部位：额顶和额颞163例，顶枕和颞顶部42例；致伤原因：坠落伤86例，打击伤57例，交通意外伤62例；术前血肿类型：脑内血肿28例，硬膜下血肿87例，单纯硬膜外血肿57例，多发性血肿33例。诊断标准和昏迷评分见相关资料[6-7]

1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)GCS评分不高于8分；(2)患者具有明确的外伤史，同时受伤24 h以内入院治疗；(3)经头颅CT证实为脑内血肿、硬膜下血肿、单纯硬膜外血肿以及多发性血肿者；(4)入院后经开颅血肿清除术治疗；(5)此研究经本院医学伦理委员会批准；(6)患者及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。排除标准：(1)患者入院时酒精性昏迷以及脑死亡者；(2)患者肺部、胸部损伤需要进行闭式引流以及手术治疗；(3)腹部外伤需要手术治疗者；(4)骨盆等相关部位发生骨折，需要复杂性的治疗；(5)动脉瘤破裂引起者；(6)脊髓损伤；(7)依从性差，中途退出者。

1.3方法 所有患者均给予开颅血肿清除术，术后进行相应的头颅动态CT检查。同时观察记录所有患者的年龄、性别、昏迷史、Babinski征阳性、脑挫伤、颅骨骨折、手术时机、血肿量、收缩压、舒张压、GCS评分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纤维蛋白原、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶时间等。对术后出现血肿且具备手术指征者给予二次开颅清除血肿，另外，对于所有患者进行止血、利尿、脱水、肠内营养、抗感染、补液治疗，保护脑组织细胞，对机体水电解质平衡进行维持。采用单因素Logistic分析法进行分析，对具有统计学意义的临床资料进行多因素Logistic回归分析，得到患者术后继发血肿的独立危险因素。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、昏迷史、Babinski征阳性、脑挫伤、颅骨骨折、手术时机、血肿量、收缩压、舒张压、GCS评分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纤维蛋白原、血浆凝血酶时间等一般资料差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者术后再发血肿危险因素的多因素Logistic分析 经多因素Logistic分析，颅骨骨折、手术时机、血肿量、空腹血糖、血浆凝血酶时间是外伤性颅内血肿患者术后再发血肿的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术后再发血肿危险因素的多因素Logistic分析

2.3外伤性颅内血肿患者术后再发血肿危险因素预测价值的ROC曲线下面积分析 空腹血糖、血肿量的ROC曲线下面积最大，其次是手术时机、血浆凝血酶时间以及颅骨骨折。见表4。

表3 外伤性颅内血肿患者术后再发血肿危险因素预测价值的ROC曲线下面积分析

3 讨 论

外伤性颅内血肿发生位置可以是对冲部位，也可以是着力点，可在颅内、硬膜下，也可在硬膜外出现，但是，对冲位以颅内血肿或者硬膜下血肿较为常见，着力点以颞枕、颞顶部硬膜外血肿较为常见[8-9]。目前临床上对于其发病机制仍尚未有权威性解释，其病发的危险因素也尚未明确。我们研究显示，血糖水平过高、血肿量较大、并发颅骨骨折、手术时机以及血浆凝血酶时间越长是外伤性颅内血肿患者术后再发血肿的独立危险因素。

大血肿通常会明显压迫患者的脑实质，同时一定程度造成脑水肿的形成，在经过开颅血肿清除术后，会迅速降低患者颅内的压力，从而造成高颅压以及原有血肿对患者损伤血管以及小挫伤的压迫止血作用逐渐消失，同时患者颅内压力的骤然下降也会不同程度对硬脑膜与脑组织、颅骨之间的结合造成影响，致使其发生分离，损伤小血管，引起患者术后再发血肿[10]。另外，有研究显示，硬膜下血肿模型猪脑组织的氧含量明显降低，乳酸以及谷氨酸含量也发生较为明显的变化，但是石蜡模型未出现显著的变化[11]。当人体的脑组织缺氧以后，会造成酸中毒的形成，可一定程度引起患者血管通透性以及舒缩障碍的增加，有利于血液发生外渗，从而造成血肿的形成[12]。血管外渗学以及血肿本身诱发的诸如炎症、凋亡以及缺血病理过程，会一定程度导致急慢性细胞死亡或者凋亡，参与了脑血管的坏死、损伤过程。研究显示，患者的高血糖水平与其脑酸中毒关系密切，血糖水平增加1 mmol/L，脑组织内部的pH值就相应的下降0.011 mmol/L。而当血糖水平足够高，脑组织发生酸中毒，会对血管细胞产生一定的损伤，产生麻痹作用，脑血管瘀血扩张，进而增加毛细血管内部的压力[13]。当颅内血肿清除以后，颅内压力迅速下降，毛细血管内外存在较为明显的压力差，血液会通过稳定性较差的血管壁融合渗漏，致使血肿的再次形成。另外，尽可能避免早期手术，并选择较为合适的手术时机，可以对术后血肿产生较好的预防效果[14]。研究显示，合并颅骨骨折的患者术后继发血肿的几率是其他损伤患者的5倍左右，这是由于颅脑外伤患者脑组织酸中毒、脑组织缺氧以及脑血管的自主调节功能丧失等均可一定程度引起其产生“压力填塞”的颅内高压效应，对颅内骨折的骨折线起到压迫止血的作用，血肿清除术后，此种止血效应消失，再次引发血肿的形成[15]。通过上述患者术后激发血肿危险因素的分析，作者总结出以下预防措施：(1)术前应该详细准确的了解患者病史，充分判断其受伤的严重程度以及机制，分析颅内的出血以及损伤程度；(2)高度重视对于跨窦骨折、多发骨折、冲伤引起术后继发血肿的可能；(3)反复分析患者的CT等相关影像学资料，了解是否有颅骨骨折发生以及严重程度，进而可以进行术后是否有继发血肿出现的预见性判断；(4)术后出现脑膨胀，此时应警惕，并结合患者术前的病情情况，应意识到可能会并发术后血肿，给予预见性处理；(5)对于可以预见性继发血肿可能的患者，术中应对的瞳孔变化以及生命体征进行密切关注；(6)术后要进行及时的CT复查，可以较为确切的判断继发血肿。

综上所述，血糖水平过高、血肿量过大手术时机、血浆凝血酶时间以及颅骨骨折是外伤性颅内血肿患者术后再发血肿的独立危险因素。术前反复分析患者影像学资料，结合脑损伤程度，进行术后再发血肿预见性判断，同时，术中对其瞳孔变化以及生命体征进行密切关注，可以一定程度预防术后再发血肿。