心外膜脂肪定量及脂肪因子水平与冠脉粥样硬化斑块易损性的相关性研究

陈玉香 吴晓秋 凌云 吴奇新 李星阳 黄斌

[摘要] 目的 观察冠心病（CHD）患者心外膜脂肪体积（EATV）及脂肪因子水平，并分析其与冠脉粥样硬化斑块易损性的关系。 方法 选取2015年1月～2017年12月崇左市人民医院收治的100例CHD患者为CHD组，50例健康人为对照组。比较两组EATV、冠脉狭窄程度（Gensini积分）、正性重构率及软斑块率，血清脂联素、抵抗素、内脂素水平;分析出现易损性动脉粥样硬化斑块的危险因素。 结果 CHD组EATV、Gensini积分、正性重构率均高于对照组（P < 0.01），血清脂联素水平低于对照组（P < 0.01），血清抵抗素、内脂素水平均高于对照组（P < 0.01）;EATV>107.20 cm3、血清脂联素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清内脂素>32.50 ng/mL、高血压均是出现易损性冠脉粥样硬化斑块的独立危险因素（P < 0.01）。 结论 CHD患者EATV及脂肪因子水平均有明显异常，且出现易损性冠脉粥样硬化斑块的危险因素较多，需据此制定防控对策。

[关键词] 心脏外膜脂肪体积;脂肪因子;冠脉粥样硬化斑块;易损性

[中图分类号] R543.3          [文献标识码] A          [文章編号] 1673-7210（2019）01（b）-0045-04

[Abstract] Objective To observe the epicardial adipose tissue volume （EATV） and the levels of adiponectin in patients with coronary heart disease （CHD）， and analyze the relationship with the vulnerability of coronary atherosclerotic plaques. Methods From January 2015 to December 2017， in Chongzuo People's Hospital， 100 patients with coronary heart disease were selected as CHD group， and 50 healthy people were selected as control group. The EATV， coronary artery stenosis （Gensini integral） and positive reconstruction rate the serum levels of adiponectin， resistin and visfatin in two groups were compared， the related risk factors of the vulnerability of coronary atherosclerotic plaques were analyzed. Results The EATV， the Gensini integral and the positive reconstruction rate of the CHD group were higher than the control group （P < 0.01）. The serum level of adiponectin of the CHD group was lower than the control group （P < 0.01）， the levels of serum resistin and visfatin of the CHD group were higher than the control group （P < 0.01）. The EATV > 107.20 cm3， the serum level of adiponectin < 2.90 μg/mL， the serum level of resistin > 11.39 ng/mL， the serum level of visfatin > 32.50 ng/mL， hypertension were independent risk factors for vulnerable coronary atherosclerotic plaques （P < 0.01）. Conclusion The levels of EATV and adipose factors in CHD patients are obviously abnormal， and there are many risk factors for vulnerable atherosclerotic plaque， and the prevention and control measures should be formulated accordingly.

[Key words] Epicardial adipose tissue volume; Adipose factors; Coronary atherosclerotic plaque; Vulnerability

冠心病（CHD）是一类慢性进展性冠脉粥样硬化性心脏病，病死率极高[1]。部分CHD患者发病前无特异性症状，一旦发作可在短时间内引起死亡[2]。研究[3]指出，引起CHD急性发作主要原因是冠脉粥样硬化斑块破裂，可增加死亡风险，因此判断冠脉粥样硬化斑块的易损性对CHD高危人群的筛查和干预至关重要。另有研究[4]证实，心外膜脂肪体积（EATV）增加可引起脂肪因子分泌紊乱，易导致冠脉粥样硬化斑块形成。鉴于此，本研究通过分析CHD患者中EATV及脂肪因子的异常改变，明确导致易损性冠脉粥样硬化斑块形成的危险因素，为CHD筛查和干预指明方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年12月崇左市人民医院收治的100例CHD患者为CHD组，其中男63例，女37例;年龄33～68岁，平均（51.6±6.3）岁;体重指数（BMI）<18.5 kg/m2者6例，BMI 18.5～23.9 kg/m2者87例，BMI>23.9 kg/m2者9例。选取同时期体检中心的50名健康人为对照组，其中男29名，女21名;年龄33～68岁，平均（52.1±5.8）岁;BMI<18.5 kg/m2者3名，BMI 18.5～23.9 kg/m2者42名，BMI>23.9 kg/m2者5名。两组性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①CHD组血管减影造影（DSA）确诊为CHD;②对照组均为健康志愿者;③均知情且同意。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者;②结缔组织病或全身性感染性疾病;③精神病患者或既往精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 EATV测定  采用256层螺旋CT（飞利浦）进行冠脉血管造影检测。测量前进行常规碘过敏试验：皮下注射碘造影劑0.1 mL，20 min后判断结果。通过碘过敏试验后10 min静脉注射碘造影剂，并口服硝酸甘油扩张冠脉，口服美托洛尔片，保持心率60次/min左右。扫描层厚2.5 mm、电压-140 kV、电流（310±10）mA、视野250 mm、矩阵512×512，回顾性心电门控，患者屏气开始扫描以较少呼吸伪影，从主动脉弓下开始扫描心脏整体，确认心外膜边界（心包横窦中点至左心室心尖下缘可辨认的心脏纤维膜），并手动逐层跟踪心包，提取心脏所有层面，CT值为-250～30 HU判定为脂肪组织，圈选心外膜脂肪，由Volumer软件生成体积，经Criculation软件分析即为EATV值。

1.3.2 冠脉狭窄程度评估  采用冠脉造影技术评估冠脉狭窄程度。采用Gensini积分系统[5]，评估包括冠脉左主干、左前降支、左回旋支及右冠脉狭窄程度，冠脉狭窄≤25%积1分，25%<狭窄直径≤50%积2分，50%<狭窄直径≤75%积4分，75%<狭窄直径≤90%积8分，90%<狭窄直径≤99%积16分，狭窄直径100%积32分，按照不同病变部位分别给予0.5～5分的积分系数，单支Gensini积分=冠脉狭窄积分×积分系数，Gensini积分所有单支Gensini积分之和。

1.3.3 正性重构率检测  采用血管内超声（IVUS）图像分析系统分析重构指数（RI），RI为病变处血管外弹力膜面积与参照部位血管面积之比[6]，RI≥1.05为正性重构，0.95≤RI<1.05无重构，RI<0.95为负性重构，在由多处血管病变时，以重构最重处计算RI。正性重构率=发生正性重构例数/总例数×100%。

1.3.4 血清指标检测  采集空腹血液样本5 mL，离心后收集血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清脂联素、抵抗素、内脂素水平（均购自Phoenix Pharmaceuticals公司）。

1.3.5 冠脉粥样硬化斑块易损性评估  根据冠脉血管造影、IVUS及常规超声评估冠脉粥样硬化斑块易损性[7]：①溃疡斑块;②厚度>3 mm、长度>15 mm，均质性低回声斑块或以低回声为主的混合回声斑块;③脂质坏死核心形成的不均质低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块;④新生血管生成的斑块;⑤纤维帽薄，斑块表面出现溃疡或细小血栓形成;⑥活动性溃疡斑块形成。符合其中任意一条称为冠脉粥样硬化易损性斑块。

1.3.6 分析出现易损性动脉粥样硬化斑块的危险因素  分别以高血压（坐位血压≥140/90 mmHg）（无=0、有=1）（1 mmHg=0.133 kPa）、EATV（≤107.20 cm3=0、 >107.20 cm3=1）、血清脂联素水平（≥2.90 μg/mL=0、 <2.90 μg/mL=1）、血清抵抗素水平（≤11.39 ng/mL=0、>11.39 ng/mL=1）、血清内脂素水平（≤32.50 ng/mL=0、>32.50 ng/mL=1）为自变量，以是否出现易损性动脉粥样硬化斑块（未出现=0、出现=1）为因变量。EATV正常范围：0～107.2 cm3;血清脂联素、抵抗素、内脂素正常范围：2.90～21.39 μg/mL、4.63～11.39 ng/mL、0.00～32.50 ng/mL。

1.4 观察指标

①比较EATV、Gensini积分、正性重构率及软斑块率;②比较血清脂联素、抵抗素、内脂素水平;③分析出现易损性动脉粥样硬化斑块的危险因素。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 23.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。应用Logistic回归分析法分析计算比值比（OR）及95%可信区间（CI）。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EATV、Gensini积分、正性重构率及软斑块率比较

CHD组EATV、Gensini积分、正性重构率及软斑块率均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 血清脂联素、抵抗素、内脂素水平比较

CHD组血清脂联素水平低于对照组，血清抵抗素、内脂素水平均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 易损性动脉粥样硬化斑块的危险因素分析

EATV>107.20 cm3、血清脂联素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清内脂素>32.50 ng/mL、高血压均是导致易损性冠脉粥样硬化斑块出现的独立危险因素（OR = 16.681、3.054、3.509、5.686、3.170，P = 0.000、0.003、0.007、0.005、0.001）。见表3。

3 讨论

冠脉粥样硬化多由于血管内膜受损后，脂质在受损处聚集，血管壁逐渐增厚，进而导致血管弹性降低、血管狭窄[8]。冠脉粥样硬化进展过程中，心外膜脂肪组织通过多种途径参与其中，除了具有能量储存、缓冲心脏收缩或动脉脉冲引起的扭转外，心外膜脂肪还可以分泌多种脂肪因子与冠脉相互作用[9]。病理状态下，心外膜脂肪增多，脂肪因子分泌紊乱，导致纤维化或钙化斑块形成，血管正性重构率增加，最终易损性斑块形成，一旦斑块破裂，可引起血栓[10-11]。

本研究发现，CHD组EATV、Gensini积分、正性重构率及软斑块率均高于对照组（P < 0.01），血清脂联素水平低于对照组（P < 0.01），血清抵抗素、内脂素水平均高于对照组（P < 0.01），提示CHD患者心外膜脂肪沉积多、脂肪因子代谢紊乱，且冠脉狭窄严重，血管正性重构率高。心外膜脂肪含量为机体总脂肪质量的0.02%，脂肪细胞体积小、蛋白含量高，具有独特的参与机体代谢的方式[12]。有研究表明[13]，EATV增加是动脉粥样硬化的危险因素。冠脉粥样硬化进展过程中，血管内膜处不断聚集引起血管狭窄，加之脂联素分泌减少，血管保护及抗炎作用减弱，冠脉及多条侧支严重狭窄，Gensini积分增加。研究发现，脂肪因子可辅助血管重构，分泌紊乱可增加血管正性重构率[14]。EATV增加可导致脂肪因子分泌紊乱，破坏性脂肪因子如抵抗素、内脂素分泌增多，而保护性脂肪因子脂联素分泌减少[15]。由此，CHD患者心外膜脂肪沉积多、脂肪因子代谢紊乱，且冠脉狭窄严重，血管正性重构率高。

此外，本研究还发现，EATV>107.20 cm3、血清脂联素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清内脂素>32.50 ng/mL、高血压均是易损性冠脉粥样硬化斑块的独立危险因素，提示在临床中需要引起高度重视和关注此类因素。心外膜脂肪与心肌均由同一冠脉供血，由EATV增加，心外膜脂肪细胞分泌的多种脂肪因子如抵抗素、内脂素、脂联素等发生紊乱，影响机体能量代谢、免疫应答反应和血管炎性反应。有研究表明[16]，抵抗素是连接肥胖与炎性反应的效应分子，当脂肪细胞受内毒素刺激时，可分泌抵抗素，导致内皮细胞功能障碍，以此促进动脉粥样硬化斑块生成，长期刺激可引起局部血管内皮激活，可增加斑块易损性。内脂素主要存在于巨噬细胞中，而心外膜脂肪本身含有巨噬细胞，可以以旁分泌方式分泌内脂素。研究发现[17-18]，内脂素不仅可以增强单核巨噬细胞分泌的基质金属蛋白酶（MMPs）的活性，并且可以诱导血管内皮细胞分泌MMPs，在冠脉粥样硬化斑块的形成、破裂过程中均发挥关键作用。脂联素是由成熟细胞脂肪细胞特异性分泌的蛋白质，可能通过抑制成熟巨噬细胞功能，有效终止炎性反应[19]。心外膜脂肪组织中脂联素分泌减少，血管内皮发生炎性反应，炎症因子可诱导斑块内平滑肌细胞凋亡，促进薄纤维帽与点状钙化形成，导致易损性斑块[20]。另外，CHD患者血压升高也是增加斑块易损性的危险因素，血压升高可增加血管机械性压力，增强神经-体液因子对斑块作用，增加斑块易损性。

綜上所述，EATV、脂肪因子及高血压均是易损性冠脉粥样硬化斑块的独立危险因素，临床中可综合评估上述项目，对CHD患者中有上述危险因素的高危人群进行重点预防和干预，以降低心血管事件发生率。

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（收稿日期：2018-04-04  本文编辑：苏   畅）