混合所有制医院发展现状研究

陈宏 于千

[摘要] 随着近几年国家不断出台政策鼓励社会办医，以及公立医院改革进入深水区，越来越多的医疗机构开始探索新的发展模式，以公私合营形式举办的医疗机构作为一种新的发展途径渐渐受到关注，但作为新兴的办医格局，其现还处于不断探索阶段，因其有不同的产权结构、多样的合作模式，管理模式的不同产生了不同的经济效益和社会效益。通过查阅相关文献，对相关概念进行了阐释，对我国实行混合所有制的医院基本现状进行了总结，并对现存的运行模式进行了概括，也发现混合所有制医院因现行政策的不完善，还存在其局限性，但对于控制公立医院数量、优化配置医疗资源、满足不同层次的医疗需求、形成多元化办医格局是十分必要的。

[关键词] 混合所有制医院;公私合作;模式

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0033-04

[Abstract] More and more medical institutions are exploring new models of development， as countries continue to introduce policies to encourage social doctors in recent years and public hospital reform into deep water. Medical institutions held in the form of public-private partnerships as a new development way are gradually brought into focus， but as a new medical pattern， now it is still in the continuously exploratory stage， because of different property right structures， diversity of cooperation modes. Different management mode produces different economic and social benefits. Through consulting relevant literatures， the related concept is explained， the present situations of mixed-ownership hospitals of our country are summarized， and the existing operation mode has been carried on the summary， and this paper finds that the mixed ownership hospital also has its limitations because of the current imperfect policy. However， it is necessary to develop mixed ownership hospitals to control the number of public hospitals， optimize the allocation of medical resources， meet the medical needs of different levels and form a diversified medical pattern.

[Key words] Mixed ownership hospital; Public-private partnerships; Models

在医改政策的引导下，混合所有制的经营模式在医疗领域作为新兴的发展途径，已经开始受到关注。但在外部相关配套政策、体制还不完善的情况下，由于其合作方式的多样性，不同性质的资本在同一机构的融合，又因其管理方式的差异，在其发展初期不可避免地产生了一些问题[1]，这些问题多是由于产权界定不清、性质定位不当、机制不健全而引起的。外界存在的諸多质疑多由于对相关基本概念不清，因错误理论对医疗机构发展混合所有制产生了误解，所以对有关概念的阐释是极其必要的。此研究主要涉及的基本概念有PPP模式、混合所有制、公立医院改制。医院PPP模式是指政府与社会资本合作，提供公共物品或者服务，包括融资与管理，既有公有资本也有私有资本，但不一定涉及产权的变更[2];混合所有制医院是医院涉及到产权制度的变更，既有公有资本也有私有资本，并发生融合;而公立医院改制大体上分为内部改制与外部改制：内部改制主要是指对公立医院的管理机制、组织结构进行改革，外部改制是对公立医院的产权所属进行调整，不一定涉及“公”与“私”两种形式资本[3-4]。本文主要查阅了2007～2017年的文献，内容包括公立医院改革、公私合营、医疗机构PPP模式的探索、混合所有制在医疗领域的运用等，对国内外的研究现况进行了总结，发现，相比于国内，国外普遍提倡在公共服务领域引入社会资本，但我国对在医疗领域应用此模式还认识尚浅，存在较多质疑和误解，建立混合所有制医疗机构对控制公立医院数量、优化配置医疗资源、满足不同层次的医疗需求、形成多元化办医格局是十分必要的[5]。本文对发展混合所有制医疗机构提出的主要观点进行了归纳，发现现阶段存在的主要问题，进一步提出在混合所有制医疗机构中由民营资本控股会带来更好的社会效益和经济效益，最后指出其发展趋势。

1 政策研究背景

2007年《卫生事业发展“十一五”规划纲要》、2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》、2010年国办发〔2010〕58号《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》均提出鼓励社会资本参与公立医院改制。引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，适度降低公立医院的比重，促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构，多种形式参与公立医院改制重组”。2014年54号文《关于加快发展社会办医的若干意见》、2015年《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》以及2017年国务院《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务意见》明确允许公立医院与社会力量合作举办医疗机构[6-7]，可以看出国家不断出台相关政策，明确鼓励医疗领域引入社会资本，激发市场活力，优化配置医疗资源，由此可见医疗行业采取公私合营的发展模式是大势所趋。

2 医疗机构的几种改革模式

2.1 公立医院改制

公立医院医院改制就是通过对医院进行资产评估，并综合考虑多方意见，对运行机制、管理体制和产权制度等各个方面进行改革，通过社会资本的注入改为股份制，社会资本可以通过购买医院资产也可通过注入资金变为新的股份。此模式不一定涉及公与私资本的融合。

此模式因涉及公立医院多方面的改革，其公有性质往往受到损害，难以保持其公益性，改革进行的过程中，对国有资产的评估往往引发较大问题，国家利益面临较大风险，并且对于引入的社会资本，往往难以发挥其管理优势，各方约束较大，发展具有一定的局限性[8]。

2.2 医院PPP模式

PPP模式是指政府与社会资本合作，参与公共基础设施的建设，由社会资本提供公共服务的一种模式。它的优势在于以提供公共产品或服务为目标，能够达到更高的经济效率和时间效率，政府将部分项目责任和风险转移给了私营机构，风险由各方共同承担。

从产权归属上可分为两种：第一种，产权未涉及到变更，只是对医院内部运营机制和管理模式进行改革。第二种，产权涉及到变更，公私资本深入融合，各方面管理模式改革较大[9]。

2.3 混合所有制医疗机构

混合所有制医疗机构是公有资本与社会资本共同出资办医，而形成的具有多元产权结构的医疗机构。所以可认为混合所有制是PPP模式的一种，其主要特点是公有资本和社会资本共同持股，具有多形式的产权结构。实行混合所有制能有效地发挥社会资本和公有资本的优势，引入市场竞争机制，激发行业活力，优化配置医疗服务资源，从而更好地满足不同层次的医疗需求。哈尔滨医科大学教授杜勒勋认为，公立医院改制可改为股份制，与社会资本联合，让其出资收购兼并;也可由医院职工持股。政府资本经过核算，作为医院对政府的债务，分期分批归还[10-11]。

通过以上几种改革方式的比较，可以看出发展混合所有制是较为行之有效的，其模式可以有更灵活的运行机制，虽然相关配套政策还不完善，但可以通过不断探索总结出更科学、更适宜我国社会形式的办医模式，为决策者和管理者提供理论支持和实例论证。所以，拟研究混合所有制医疗机构的管理模式，以论证此模式是我国医疗体制改革的有效途径。

3 混合所有制医疗机构的运营模式

3.1 实行“1+N”的产权制度

医改新出台政策提出的“鼓励深化医药卫生体制改革，加快公立医院改革，吸收社会资本，逐步形成多元化办医格局”的决策，采取混合所有制的股份制形式和企事业双重管理模式进行建设、管理和运营。通过引进国内外经济实体和民间资金，形成“1+N”产权制度。其中“1”是指公有资本的管理方，“N”是指非公有资本的股份持有者，可以是一个，也可以是几个。如杭州萧山区人民政府，整合萧山区妇幼保健院和第五人民医院，建立了萧山医院，性质为非营利性的混合所有制综合医院。萧山医院由萧山区人民政府和浙江东南网架集团有限公司共同出资，浙江東南网架集团有限公司控股[12]。

虽然医院中公有资本所占比例较小，但由于我国以公有制为主体，有政府支持，并且医院监事会可以对内部运行有效监督，即使公有资本控股比例不高，仍可实行有效的控制，以避免国有资产的流失[13]。

3.2 实行董事会领导下的内部治理模式

医院实行所有权与经营权相分离[14]，其内部治结构由股东大会、董事会、监视会组成。股东大会是最高权力机构，负责重大事项的决策;董事会是业务执行机构，实行院长负责制，由院长负责业务运营;监视会是负责业务监管。如“宜宾·长江国际医养中心”就是以混合所有制形式建设，其决策层为医院董事会，拥有一定的经营自主权，建立了现代医院管理制度[15]。它既有公立医院的品牌、技术，又有民营医院的良好服务态度，改善服务流程，提高运行效率。

3.3 既注重社会效益，也注重经济效益

混合所有制医院既要有公益性，也要有经营性。既要有公益性，也要追求效益，并希望投入资产得到保值增值，但两者之间不同的资金渠道也导致了不同的办医思想理念[16]，所以在提供基本医疗卫生服务时，要遵循政府定价，在提供多层次、更高端的医疗服务时，可以根据市场自主定价，以满足不同层次的就医需求。将社会效益与经济效益相结合，以评价医院的运行成果，是混合所有制医院最重要的评价模式[17]。

3.4 进行人事制度和薪酬制度的改革

医院进行改制，首要解决的就是人的问题，这也是难点，变为混合所有制之后员工的身份问题如何解决，如何稳住员工，留住人才，都是影响医院长远发展的重要因素。通过调查发现，人事制度和薪酬制度改革的主要目的就是挽留住人才，通过适当的补偿机制，比如增加福利待遇;或是给予较好的发展平台，比如鼓励科研，注重人才培养[18-19]。

混合所有制医院因有社会资本的注入，而对效率要求更高，通过薪酬制度的改革，引入激励机制，有进有出，有上有下，避免干多干少都一样的局面，不断激发员工活力。

4 混合所有制医疗机构存在的问题

4.1 公私合营的相关政策与制度还不完善

混合所有制医院中“公”的部分并非是指公立医院，而是代表国有资本。所以由哪个政府部门代表国有资本方目前尚不清晰[20]。如果无法确定国有资产代表方，则无法进行实质性的法人治理结构，从而也无法建立董事会等机构，这样会导致权利制衡机制无法运作。所以应该针对不同模式的混合所有制医疗机构出台对应的出资人制度，明确政府代表方。

怎样实现混合所有制医疗机构与公立医院的公平竞争，怎样完善制度保障，科学制订市场、医保等相关政策，如何进行有效监管等都会关系着混合所有制医院的发展[21]。

4.2 公私双方投资的收益回报问题

混合所有制医院可以是非营利性，也可以是营利性。如果是非营利性，非营利性医院不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。而投资者不得分红，没有资产索取权，在这种情况下，那么如何调动社会资本参与的积极性，如何真正做到不变相分红、转移利润;如果确定为营利性，那么国有资本的公益性怎样保证，并且不影响营利，怎样在不影响社会资本市场优势发挥的前提下合理控制社会资本的逐利性[22]？

4.3 供应链和运营监管机制不健全

混合所有制中的社会合作方往往已有自已的医疗产业，所以借助与公立医院建立混合所有制医疗机构，可与自己的医疗产业相连接，形成供应产业链。社会资本在获得医院经营管理权并控制采购权的“供应链”，获得利润[23]。此方式的优点是可以提高采购效率，减低成本，但因为倾向于选择合作方下属的产业，容易出现竞争不公平的现象，价格方面也可能不合理，而且如果医院是社会资本控股，在决策权上，社会合作方往往有更大的影响。所以对内部供应方面的监管因缺乏政策和制度的约束，使医院利益容易受到损害。

不只是供应环节的监管，财务方面应按企业还是事业单位执行和监督，如何协调不同所有制资本之间的利益，在医疗领域法律还不健全[24]，如何处理收支结余分配等问题关系着能否避免变相分红、转移利润。医院运营监督的上级主管部门应由谁承担，医院资产应由哪个部门监管，在我国相关配套机制和政策还不健全的情况下，这些问题还有待解决。

5 结论

在医疗体制全面深化改革、股价鼓励社会办医的环境下，探索公立医院与社会资本的结合，共同出资、分别持股建立混合所有制医疗机构，将公立医院的品牌、人才、技术与社会资本高效的管理模式、运行机制相融合，引入市场竞争机制，注重提供更高层次、多样化、个性化的医疗服务，满足现阶段我国群众对医疗服务的更高要求，将所创收益中国有资本的部分按一定方式用于建设基本医疗卫生服务，既减轻了政府财政负担，增加了基本医疗服务的可及性，又满足了多层次的医疗需求，有利于形成多元化办医格局，增加了医疗服务的供给，进一步释放产业活力，优化配置医疗资源[25]。虽然现阶段我国外部相关配套政策还不完善，但国内多家混合所有制医疗机构的建立和运行为政策制订者提供了实际理论支持，多家医院的例子也为完善制度的完善给出了积极的参考。

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（收稿日期：2018-06-27  本文编辑：张瑜杰）