社区医院常见心律失常的救治体会

孔冬云 孙开平

【摘要】介绍社区临床工作中常见的心律失常的诊治体会，具体分析早搏、阵发性室上性心动过速、心房纤颤和交感风暴的抢救理念和措施。

【关键词】社区;心律失常;救治

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2..01

1 早 搏

早搏以房早、室早及房室交界性早搏最常见。其病因多以心肌缺血产生心肌细胞4相自动除极所致，绝大多数为无害性早搏，大多无需药物治疗。若患者早搏症状明显或患有心血管疾病，心电图示室早联发、短阵室速或RonT等情况下，除对原发病治疗，对早搏本身可给一定的药物治疗。常用药物：

（1）参松养心胶囊可明显改善早搏症状和防止恶性心律失常发生，同时可避免心律失常的副作用，对病毒性心肌炎所遗留的早搏亦有效，一般4# tid。

（2）心律平对房早、室早、交界性早搏均有效，视病情可用100 mg bid～qid。

（3）美西律只适用于室早，对房早、交界性早搏无效，一般100 mg～200 mg q8h～q6h 视病情而定。

2 阵发性室上性心动过速

室上性心动过速新的概念是指发生部位和传导径路不限于心室的心动过速。处理目标是快速终止室上性心动过速的发作。方法：

①遇有老年患者或合并较重的心脏病患者、妊娠妇女，合并室上性心动过速时，首先选用刺激迷走神经的方法：选用10℃±冷水，让患者深吸气、屏气，然后呼气，在呼气末将面部浸入水中，此时必须让冷水浸到患者的耳前缘，若接触面小或浸入水中时间过短效果差。此方法优点是运用冷水浸面刺激迷走神经的同时，还应用了valsalva动作增强了对迷走神经的刺激，达到满意的疗效。

②药物治疗：首选三磷酸腺苷（ATP）5～10 mg快速静推。因ATP半衰期短，血浆清除约10～30秒，峰效在10～15秒，作用在2分钟内完全消失。ATP的副作用：瞬间的心律失常和全身不适发生率高，因ATP降效时间短，不良反应的发作时间也短，故无需特殊处理。

3 房颤的诊治

临床实践中，多数患者不能明确指出具体发病时间，失去复律机会。对于持久性房颤患者，治疗措施如下：

3.1 抗凝治疗

（1）对心房颤动急性加重期的抗凝治疗，以3～6周为一疗程，一般为2～4周。（2）是否需要长期抗凝治疗，常采用CHADS2评分标准来确定。评分≥1均长期抗凝治疗。抗凝治疗药物：通常采用华法林口服。虽然新型口服抗凝药达比加群在多部指南中被推荐，而且也有报导该药是中国房颤患者的优良选择，由于基药及治疗习惯等因素，在基层，我们仍然采用华法林口服治疗。治疗剂量以国际化标准比值（INR）为准。INR在2～3可维持原剂量。

3.2 控制心室率

常用洋地黄制剂如西地兰或地高辛，以及β受体阻滞剂如美托洛尔。在急性发作期心室率控制的目标值为80～100次/分，缓解后安静状态下60±次/分，药物剂量随心率变化及患者是否合并冠心病、心衰等症状而灵活调整。

以上所说的是一般房颤，对于房颤合并差异传导，如何与室性心动过速鉴别，经验是：①心电图呈右束支传导阻滞图形或畸形的QRS波宽窄形态不一;②畸形的QRS波其前有一个较长的R-R间期。有以上两点，基本诊断为房颤伴差异传导。我们曾有一例房颤合并差异传导，静脉应用5%GS20 mL+西地兰0.6 mg/iv st而愈，若有必要，10分钟后可再给西地兰0.2 mg。

4 基层医院對交感风暴所致自发性室性心动过速的抢救体会

交感风暴是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。

室速交感风暴发作时，理想的治疗，首推电复律，然后静脉注射美托洛尔。若是持续单形室速，频率<180次/分且血液动力学相对稳定者可置入心室临时起搏器，在发作时进行超速抑制终止室性心动过速，以抑制交感风暴，控制室速，终止发作和再发作。当基层医院无除颤仪和静脉用美托洛尔时，我们应用基药目录中的药物进行抢救：①静脉应用利多卡因，首先静推50～100 mg，必要时5～10分钟后再重复，然后5%G.S500 mL+利多卡因300～500 mg静脉滴注，根据患者病情调整滴速1 mg±/分;②5%G.S20 mL西地兰0.4～0.6 mgiv，2～5分钟推完;③病人清醒后口服美托洛尔、螺内酯、参松养心胶囊等，同时应用镇静剂、抗焦虑剂，必要时进行冬眠疗法，终止室速交感风暴，我们抢救的患者随访2年仍健在。

5 讨 论

以上介绍的是社区最常见及危重的心律失常，我们通过学习基础理论知识，熟悉抢救方法，弄通药物作用原理，结合基层具体情况，做到及时有效的救治，减轻患者的病痛，降低死亡率。

参考文献

[1] 现代心脏内科学第二版.

[2] 心律失常的紧急处理及中国专家共识解读.

[3] 2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范.

[4] EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识.

[5] 心房颤动：目前的认识和治疗建议--2015.

[6] 2015年《ESC室性心律失常治疗和心原性猝死预防指南》解读.

[7] 2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读.

本文编辑：赵小龙