门诊胸痛患者的分诊与救治分析

田志强　余桂湘　谢国强

【摘要】 胸痛是门诊患者的常见主诉，但其发病原因不一定是胸部疾病，其病因和病情较为复杂，且是一些致命性疾病的主要表现。总的来说包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病和胸骨及胸廓疾病。胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗死的胸痛有时并不很严重。对胸痛患者的分诊主要根据健康史评估、身体评估，以及必要时结合实验室检查和其他辅助检查的综合评估来进行，疼痛的部位、性质、持续时间及影响因素、伴随症状和既往病史等对于胸痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义。门诊对胸痛患者的准确、快速分诊与救治，对于患者的预后意义重大。

【关键词】 门诊； 胸痛； 分诊； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.081 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）01-0144-03

胸痛是门诊患者的常见主诉，病因和病情较为复杂，且是一些致命性疾病的主要表现，如肺栓塞、纵隔肿瘤、自发性气胸、急性冠状动脉综合征、食道疾病、主动脉夹层等。门诊对胸痛患者的准确、快速分诊与救治，对于患者的预后意义重大。笔者所在医院门诊工作量大，接诊护士由于专业知识有限，对胸痛的认知水平参差不齐，遇主诉为胸痛等较难判别的症状时，多转由门诊部医师进行分诊。现将门诊部分诊和救治胸痛患者的经验报告如下。

1 胸痛的病因

引起胸痛的原因多种多样，但总的来说包括以下几方面：心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病和胸骨及胸廓疾病[1]。（1）心血管病变：常见的有心肌梗死、心绞痛、心包炎、心肌炎等。其胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，患者左肩常有放射痛，体力活动会诱发或加重胸痛，休息后可好转。（2）食管及纵膈病变：常见的有纵隔肿瘤、食管癌、食管炎、纵隔炎、纵隔气肿等，其胸痛位于胸骨后，呈持续性隐痛，常放射至其他部位，吞咽动作会加剧疼痛[2]。（3）肺及胸膜病变：多伴有咳嗽或咳痰，且咳嗽、深呼吸会加重胸痛，其他胸壁活动对疼痛无影响。局部按压时无疼痛感，除胸痛外常伴原发疾病的症状[3]。（4）胸壁病变：包括肋骨病变和肌肉病变，疼痛的部位一般固定在病变位置，局部按压有明显疼痛感，做深呼吸、咳嗽、抬举手臂等动作时疼痛程度加重[4]。（5）肋间神经病变：主要是由于病毒毒素等引起的带状疱疹、神经炎等，疼痛的范围一般局限于发生病变的肋间神经分布的范围，疼痛类型为刺痛、烧灼痛，严重者甚至感觉刀割样痛[5]。（6）横膈病变：常见的有膈下脓肿、横膈胸膜炎、肝脓肿、肝癌等，胸痛位于胸廓及胸骨下部，并伴有原发疾病的症状。

2 胸痛患者的分诊

2.1 健康史评估

青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病，年龄>40岁的患者要注意心绞痛。了解患者与胸痛发生相关的情况，如有无外伤史、有无剧烈咳嗽、有无用力屏气的动作、有无过度疲劳、有无吞咽异物，了解以往有无胸痛发作的经历及发作情况，有无冠心病和肺纵隔疾病史，有无食管炎、食管裂孔疝、溃疡病等消化系统疾病，有无肿瘤病史等。另外，胸痛的发生常与某些因素的诱发相关，如心绞痛常因饱食、劳累、精神紧张、情绪激动而诱发；胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓运动时加剧；主动脉夹层常见于长期高血压控制不佳，且伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术史者；主动脉瘤见于本人及家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史者等。

2.2 身体评估

（1）胸痛的部位及性质：局部性疼痛、骨压痛、胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎、骨质疏松症等，伴有局部红、肿、热表现者应注意局部炎症病变；剧烈疼痛并伴有水疱成簇沿肋间神经分布者，注意带状疱疹；胸骨后烧灼疼痛并伴有进食或吞咽困难者，应注意食管及纵隔病变；心前区及胸骨后或剑突压榨性疼痛，并且向左肩、左臂内侧、左颈、面颊部，甚至手指放射者，应注意心绞痛；疼痛持续不缓解，含化硝酸甘油无效，并伴有窒息感、呼吸困难等，应注意心肌梗死；剧烈胸痛并向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢者，应注意主动脉夹层；一侧刀割样胸痛，应注意自发性气胸、肺梗死；如果疼痛随着呼吸运动或者咳嗽加重，应注意胸膜炎；急性下胸部剧烈疼痛，并放射于背、颈部或下颌，应注意急性心包炎。（2）胸痛时间：阵发性胸痛见于平滑肌痉挛或血管狭窄缺血，如心绞痛、胸痛呈阵发性，持续时间3～5 min；持续性胸痛见于炎症、肿瘤、血管栓塞、组织梗死等，如心肌梗死，胸痛持续时间几十分钟至数小时，甚至数天以上。（3）伴随症状：胸痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓、晕厥等见于心肌梗死；有心脏杂音见于主动脉狭窄、心脏瓣膜病等；颈静脉充盈、脉压减小、心包摩擦音者见于心包炎；呼吸音消失、叩诊鼓音者注意气胸；双上肢血压差值超过20 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）见于主动脉夹层[6]；面色苍白、血压下降或休克表现，应考虑急性心肌梗死、动脉瘤破裂和大面积肺梗死等。

2.3 结合实验室检查和其他辅助检查的综合评估

白细胞计数及分类、心电图、胸片、胸部B超、心肌酶谱及放射性核素实验、冠状动脉造影等均对胸痛的诊断有重要意义。（1）若患者心电图有缺血改变，或心电图正常（或无特异性改变）进一步查血清心肌标记物和超声心动图有缺血/梗死证据，按缺血性胸痛处理。（2）若患者心电图正常或无特异性改变，进一步查血清心肌标记物和超声心动图（必要时）无缺血/梗死证据：①双上肢血压脉搏差异显著，磁共振异常，应考虑为主动脉夹层；②呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重表现，放射性核素肺通气灌注扫描阳性，应考虑为肺动脉栓塞[7]；③心包摩擦音，超声心动图检查阳性，应考虑为急性心包炎；④有腹部脏器病史、腹部体征，腹部B超阳性，应考虑为急腹症；⑤剧烈运动或胸部外伤，胸部X线片阳性，应考虑为气胸；⑥其他非心源性疾病则根据相应的诊断处理。非心源性胸痛较典型的为食管源性胸痛，表现为胸骨后灼烧样、压榨性疼痛，与弯腰、进食、平卧等行为有关，疼痛起源于上腹部，可向后背、上臂、下颚放射，可通过胃镜检查、质子泵抑制剂试验性治疗、便携式食管酸反流监测、食管压力测定、刺激性试验（包括球囊擴张试验、酸灌注试验、麦角新碱试验等）和精神心理评估等方法进行诊断。

2.4 分诊处理

对于胸痛患者，由于所涉及的专科太多，门诊医师应该认真分析，根据上述评估对患者进行分诊。

肋软骨炎等应分诊至心脏外科，肋骨骨折、骨质疏松症等应分诊至骨科，带状疱疹等应分诊至皮肤科，食管及纵隔病变、气胸、肺梗死、胸膜炎等应分诊至胸外科或呼吸科，心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉狭窄、心脏瓣膜病、动脉瘤破裂等心源性疾病应分诊至心内科，急腹症应分诊至内科或消化内科。

3 救治分析

美国Puleo等[8]研究结果显示，因胸痛收治入院的患者中，只有10%～15%被诊断为急性心肌梗死，约70%的患者最终除外急性冠状动脉综合征或未发现任何疾病。胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。

心源性胸痛主要与心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、其他器质性心脏病（包括心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂等）和心脏神经官能症等有关。对于急性心肌梗死，有急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的医院应立即将患者转入导管室进行介入治疗，原则上，急性期只对梗死相关动脉进行处理；若无急诊PCI条件，或不能在90 min内进行首次球囊扩张，应对无溶栓禁忌的患者首先进行溶栓治疗，并尽快安排或转诊至有PCI条件的医院进一步救治[9]。

非心源性胸痛可能与胃食管反流病、食管动力紊乱、内脏高敏性和精神心理异常等有关。对于胃食管反流病相关的胸痛患者，可给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）和促动力药物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等）治疗；对于食管动力紊乱相关的胸痛患者，可给予硝酸甘油类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、抗胆碱能药（盐酸双环维林等）、钙离子拮抗药（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等）治疗；内脏高敏性相关的胸痛患者，可给予疼痛调节剂或内脏止痛剂治疗；精神心理异常相关的胸痛患者可给予精神疏导、行为干预和精神疾病用药治疗。

综上所述，胸痛所涉及的疾病种类较多，门诊医生接诊胸痛患者时，首先要判断患者病情的严重程度，排除需立刻处理的高危疾病，对患者的健康史和身体进行评估，必要时结合白细胞计数及分类、心电图、胸片、胸部B超、心肌酶谱及放射性核素实验、冠状动脉造影等检查进行确诊。

参考文献

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[2]谢鹏雁.胃食管反流所致的食管源性胸痛与心绞痛[J].中国全科医学：医生讀者版，2011，14（12）：31-32.

[3]梁纪文.常见引起胸痛疾病的中医辨证治疗[J].中国临床医生杂志，2016，44（2）：19-22.

[4]刘根利.胸壁疾病所致胸痛[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（9）：12-13.

[5]梁贵喜.最易误诊的疼痛-肋间神经痛[J].养生大世界，2014，13（6）：28-29.

[6]吴蔚，封启明.68例主动脉夹层早期症状体征特点分析[C]//第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编.2006.

[7]盛剑.心脏彩超临床辅助诊断急性肺栓塞的应用价值[J].江苏医药，2015，41（7）：830-831.

[8] Puleo P R，Meyer D，Wathen C，et al.Use of a rapid assay of subforms of creatinine kinase-MB to diagnose or rule out acute myocardial infarction[J].New Engl J Med，1994，331（9）：561-566.

[9]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

（收稿日期：2016-09-16）