乳腺X线摄影及超声鉴别诊断乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤

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(南方医科大学南方医院放射科，广东 广州 510515)

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺纤维上皮来源肿瘤，在乳腺肿瘤中不足1%[1-2]，且具有局部复发倾向[3]；纤维腺瘤是年轻女性最常见的乳腺肿瘤，由乳腺纤维上皮异常增生形成，两者生物学行为、治疗方式及临床预后均不相同。本研究回顾性分析经手术病理证实的110例乳腺叶状肿瘤及102例乳腺纤维腺瘤患者的临床、X线及超声资料，以期提高诊断及鉴别诊断水平，为临床诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年12月—2017年7月我院收治的110例乳腺叶状肿瘤患者及2015年8月—2017年7月收治的102例乳腺纤维腺瘤患者的临床、X线及超声资料，患者均为女性，均经手术病理证实。乳腺叶状肿瘤患者年龄11～66岁，平均(36.0±12.0)岁，均因发现乳房肿块就诊，病程数天至30年不等，其中19例患者主诉肿块在短期内(2周～11个月)迅速增大。乳腺纤维腺瘤患者年龄13～63岁，平均(35.6±11.0)岁，病程数天至17年不等，无肿块短期内迅速增大病例。70例乳腺叶状肿瘤及77例乳纤维腺瘤患者术前接受乳腺X线检查，96例叶状肿瘤及97例纤维腺瘤患者接受超声检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 乳腺X线摄影 采用Hologic Selenia Diemensions数字乳腺断层融合机，全自动曝光模式，管电压26～31 kV，管电流30～150 mAs，常规投照体位为头足位和内外侧斜位。采用Barco RadiForce GX550乳腺专用工作站，参照美国放射学会推荐的第4版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)[4]，观察肿块形状、密度、边界、内部钙化及晕征，晕征表现为肿块周围较宽的透亮低密度带。

1.2.2 超声检查 采用Philips iU22彩色多普勒超声检查仪。嘱患者仰卧，双臂上举、外展，充分暴露乳腺；以乳头为中心顺序进行双乳扫查，观察病灶位置、大小、形状、边界、内部囊变、内部钙化、后方回声改变及血流信号；根据Adler等[5]提出的半定量法对肿瘤血供进行分级。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤患者年龄、肿瘤最大径比较采用两独立样本t检验。良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤最大径比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤间X线及超声特征比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

110例乳腺叶状肿瘤中，2例为双侧发病，1例为单侧多发病灶，多发者纳入较大病灶，共纳入110个病灶(良性78个，交界性23个，恶性9个)，均无腋窝淋巴结及远处转移。102例乳腺纤维腺瘤患者病理诊断均为良性肿瘤，6例为双侧发病，1例为单侧多发病灶，多发者纳入较大病灶，共纳入102个病灶。

乳腺叶状肿瘤最大径1.1～18.0 cm，平均(4.61±3.35)cm，纤维腺瘤0.8～10.1 cm，平均(2.71±1.44)cm，差异有统计学意义(t=-5.457，P<0.001)；其中63例(63/110，57.27%)叶状肿瘤、27例(27/102，26.47%)纤维腺瘤最大径>3.0 cm，差异有统计学意义(χ2=20.554，P<0.001)。良性、交界性、恶性叶状肿瘤最大径分别为(4.15±3.16)cm、(5.34±3.39)cm及(6.80±4.05)cm，总体差异有统计学意义(F=3.354，P=0.039)；两两比较良性与恶性病变最大径差异有统计学意义(P=0.024)，良性与交界性、交界性与恶性间差异均无统计学意义(P均>0.05)。良性乳腺叶状肿瘤患者平均年龄(34.3±11.1)岁，交界性及恶性为(40.3±13.2)岁，差异有统计学意义(t=2.423，P=0.017)。在较大肿块(>3.0 cm)中，乳腺叶状肿瘤患者平均年龄为(37.4±13.1)岁，纤维腺瘤为(34.8±12.1)岁，差异无统计学意义(t=-0.892，P=0.375)。

2.1 X线图像特征 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤病灶形状、密度、边界、内部钙化差异均有统计学意义(P均<0.05)，肿块周围晕征差异无统计学意义(P=0.166)，见表1和图1、2。最大径>3.0 cm的肿瘤中，叶状肿瘤分叶状占81.82%(36/44)，纤维腺瘤分叶状占38.10%(8/21)，差异有统计学意义(χ2=12.426，P<0.001)。

2.2 声像图特征 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤病灶形状、边界、内部囊变、后方回声及血流分级差异均有统计学意义(P均<0.05)，肿块内部钙化差异无统计学意义(P=0.428)，见表2和图1、2。

2.3 乳腺叶状肿瘤影像表现与病理对照分析 良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤间X线征象中的形状、密度、边界、内部钙化及晕征差异均无统计学意义(P均>0.05，表3)；三者间超声征象肿块内部囊变的差异有统计学意义(P=0.006)，而肿块形状、边界、内部钙化、后方回声、血流分级差异均无统计学意义(P均>0.05，表4)。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤属于双向分化的纤维上皮性肿瘤，由乳腺纤维结缔组织和上皮组成，根据核异型性及核分裂象的多少，分为良性、交界性及恶性。乳腺叶状肿瘤可发生于任何年龄，发病高峰年龄35～55岁，本组良性叶状肿瘤患者发病年龄小于交界性及恶性(P=0.017)，与既往研究[6]一致。

有研究[7]报道，肿块大小可作为鉴别乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的特点之一，并认为当肿块最大径>3.0 cm时，应考虑叶状肿瘤的可能。本组叶状肿瘤最大径亦大于纤维腺瘤(P<0.001)。有学者[8]认为叶状肿瘤肿块越大，恶性可能性越大。本组良性与恶性叶状肿瘤最大径差异有统计学意义(P<0.05)，提示肿瘤大小对其良恶性判断有一定提示作用，可能与恶性肿瘤生长速度较快有关。

乳腺X线及超声是乳腺病变检查的常用方法。本研究发现，与等量腺体组织相比，叶状肿瘤以高密度为主(42/70，60.00%)，而纤维腺瘤以等或低密度多见(56/77，72.73%)，差异有统计学意义(P<0.001)，与Yilmaz等[9]报道一致。本组乳腺叶状肿瘤内部钙化少见，多表现为点状或粗糙不均质钙化，缺乏乳腺癌的微小钙化，与既往研究[10]报道一致。本组乳腺叶状肿

表1 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤X线特征比较(例)

注：遮蔽指肿块边缘清晰，但被重叠或相邻的正常组织遮盖

表2 乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤超声特征比较(例)

表3 良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤X线特征比较(例)

表4 良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤超声特征比较(例)

注：*：采用Fisher确切概率法

图1 患者28岁，左侧乳腺纤维腺瘤 A、B.头足位(A)和内外侧斜位(B)乳腺X线片示左侧乳腺外下象限分叶状高密度肿块，边界清晰，内见数枚细点状钙化； C.声像图示左侧乳腺4点钟实性低回声团块，边界清晰，后方回声轻度增强； D.CDFI示肿块内未见血流信号 图2 患者59岁，左侧乳腺交界性叶状肿瘤，病史1年余，近期增大 A、B.头足位(A)和内外侧斜位(B)乳腺X线片示左侧乳腺上方高密度分叶状肿块，边界部分清晰，部分模糊，可见晕征； C.声像图示左侧乳腺12点钟分叶状混合性回声团块，内可见液性暗区； D.CDFI示血流信号丰富

瘤中分叶状肿块比例多于纤维腺瘤，特别是当最大径>3.0 cm时，叶状肿瘤分叶状占81.82%(36/44)，而在纤维腺瘤分叶状占38.10%(8/21)，差异均有统计学意义(P均<0.05)，这可能与叶状肿瘤多中心生长、各向生长速度不一、周围组织对肿块生长阻力不一致等因素有关。本组良性、交界性、恶性叶状肿瘤病灶形状差异无统计学意义(P>0.05)。

乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤均可表现为边界清晰肿块，当出现浸润性边缘时，有一定鉴别意义。本组34例(34/70，48.57%)叶状肿瘤X线表现为边界模糊，22例(22/77，28.57%)纤维腺瘤表现为边界模糊，差异有统计学意义(P=0.013)，提示出现浸润性边缘时需考虑叶状肿瘤可能。另外，部分叶状肿瘤及纤维腺瘤肿块边缘可出现透明晕，为肿块对周围乳腺组织压迫形成[8,10]，但不具有特异性。

乳腺叶状肿瘤在超声常表现为分叶状、不均匀实性低回声团块，当肿块内部出现囊变时提示叶状肿瘤，尤其是乳腺恶性叶状肿瘤，可能与肿瘤内部片状坏死、黏液变、出血等有关[11-12]，本研究结果与之相符。本组乳腺叶状肿瘤常表现为后方回声增强，与既往研究[11]报道乳腺癌后方回声衰减规律不一致。另外，本组叶状肿瘤血流丰富者占比较高，Ⅱ～Ⅲ级血流占53.13%(51/96)，而纤维腺瘤中Ⅱ～Ⅲ级血流占15.46%(15/97)，差异有统计学意义(P<0.001)，这可能与乳腺叶状肿瘤间质较纤维腺瘤丰富，肿瘤生长所需血供较多有关[10]。有研究[13]认为肿瘤血供在鉴别良恶性叶状肿瘤中有一定意义。本研究中不同病理性质乳腺叶状肿瘤血流分级差异无统计学意义(P=0.165)，但本组恶性叶状肿瘤样本量较小，可能导致样本偏倚，还需扩大样本量进一步观察。

综上所述，乳腺叶状肿瘤较小时与纤维腺瘤鉴别困难，结合X线及超声特征有一定提示作用。叶状肿瘤X线多表现为分叶状高密度肿块，边缘清晰或模糊，可见晕征，钙化少见；超声多表现为分叶状不均匀低回声肿块，内部可见囊变，CDFI多为Ⅱ～Ⅲ级血流信号。鉴别不同级别叶状肿瘤时，肿瘤大小及其X线、超声表现具有一定帮助，但确诊仍需依靠病理学诊断。