冠状动脉血管内超声检查对冠心病冠脉支架置入术的应用价值

徐占领

冠心病是临床常见心血管疾病，病死率、致残率居高不下，已成为危害中老年生命健康的主要疾病。早期进行冠心病冠脉病变诊断对治疗方案的确定具有十分重要的意义，Bezerra HG等[1]认为冠状动脉造影(CAG)已作为“金标准”在冠心病冠脉病变的诊断中广泛运用，但有报道认为CAG具有一定的局限，例如其仅能对填充造影剂的管腔进行显示，对病变性质的诊断效果较差[2]。近年冠状动脉血管内超声(IVUS)在血管病变诊断领域得到了成熟运用，有报道指出IVUS图像质量优质，空间分辨率较好，能够作为CAG有效的补充，能够提供病变血管管径、管腔面积、斑块形态、性质、狭窄程度等众多信息[3-4]。同时有学者认为，IVUS还能判断冠脉病变是否影响血运重建，为冠心病的治疗提供相关依据[5]。为此，选取68例冠心病病人开展分组对照研究，旨在探讨冠心病冠脉病变IVUS表现以及IVUS对冠脉支架置入术的指导价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年9月至2017年3月濮阳市安阳地区医院收治的68例冠心病病人，采用随机数字表法分组，各34例。对照组病人女性9例，男性25例；年龄范围为42～69岁，年龄(54.11±10.43)岁；疾病类型：不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、急性心肌梗死分别为15例、10例、9例。研究组病人女性9例，男性25例；年龄范围为41～65岁，年龄(54.67±9.98)岁；疾病类型：不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、急性心肌梗死分别为14例、8例、12例。两组性别、年龄、疾病类型等一般资料差异无统计学意义(性别：χ2=1.023，P=0.223；年龄：t=0.341，P=0.719；疾病类型：χ2=0.764，P=0.420)，且本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2纳入标准(1)冠心病符合人民卫生出版社《内科学(第8版)》诊断标准[6]；(2)病人知情并签署相关文件。

1.3排除标准(1)合并脑卒中、精神病、恶性肿瘤等严重疾病；(2)合并冠状动脉慢性完全性闭塞；(3)合并严重心力衰竭、心源性休克者；(4)对既定治疗药物有过敏史者；(5)存在禁忌证不适合介入治疗者。

1.4方法

1.4.1检查方法 所有病人采用IVUS检查：由冠脉导丝引导，将美国Volcano IVUS探头(20 MHz，3.2 F)置入狭窄病变血管远端，并缓慢撤回到病变血管近端，同时观察IVUS图像。

1.4.2治疗方法 术前3 d均给予阿司匹林口服，300毫克/次，1次/天；口服氯吡格雷75毫克/次，1次/天；口服地尔硫30毫克/次，3次/天；对照组病人采用常规桡动脉路径开始检查，研究组采用IVUS血管内超声仪检查，成像导丝规格为3.6 F×135 cm；导丝导引至靶血管远端，向冠状动脉注入200 μg硝酸甘油，再沿导丝将超声导管推送至病变血管远端，随后将超声导管缓慢撤回以获得病变部位的360°血管横截面图像；根据两种检查方法选择适宜支架；选定支架后填充、覆盖在管腔周边，并严格坚检查管腔与远近端支架的匹配效果。

1.5观察指标(1)记录IVUS检查冠心病冠脉病变的特征。(2)治疗前后进行IVUS检查，测定治疗前后病变血管最狭窄处直径狭窄率(DS)、斑块负荷以及斑块负荷以及最小血管直径(MLD)。(3)评价支架置入达标率与置入率，支架置入达标：①置入支架后狭窄残留≤20%，支架腔最小横截面积/管腔面积×100%>80%；②支架内腔最小径/最大径>0.7；③支架小梁与血管壁完全贴附，无空隙[7]。(4)随访1年记录心脏事件发生情况。

2 结果

2.1冠心病冠脉病变IVUS检查结果分析IVUS检查显示68例病人中8例冠状动脉狭窄程度>70%,比例11.76%，34例病人最小管腔面积<4 mm2，比例50.00%，差异有统计学意义(χ2=5.034，P=0.028)；病变类型：32例病人存在薄纤维帽斑块，7例病人存在病理性内膜增厚，7例病人存在纤维钙化斑块，5例病人存在纤维斑块；IVUS检查冠心病冠脉病变特点如图1。

2.2两组治疗前后相关临床指标比较治疗后两组DS、斑块负荷显著降低，MLD显著增加，且研究组DS、斑块负荷显著低于对照组，MLD显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 冠心病行冠脉支架置入手术前后临床指标比较

2.3两组支架置入率及达标率比较研究组支架置入率与达标率分别为94.12%与87.50%，显著高于对照组的70.59%与70.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 冠心病行冠脉支架置入率及达标率比较/例(%)

2.4两组心脏事件发生率比较两组心血管事件发生率比较，研究组(11.76%)与对照组(20.58%)差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 冠心病行冠脉支架置入术后心脏事件发生率比较/例(%)

注：与对照组比较，aχ2=0.976，P=0.323

3 讨论

冠心病发病与冠状动脉血管动脉粥样硬化具有直接关系，其引起血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺氧、坏死、缺血，是最常见的心脏病类型[8]。对病人的生活质量与生命健康均造成巨大影响。对冠状动脉狭窄程度进行明确诊断，在临床治疗中具有指导意义。因此探讨安全、高效的诊断方法成为心内科重要的研究课题。

既往对于冠心病冠脉病变的诊断以CAG诊断为主，但随着研究的深入，有学者认为CAG仅能观察血管腔径，对血管壁结构的显现效果较差，几乎无法检测病变动脉狭窄程度不明的中间部分，由于透射方位等的作用，通过CAG表现出来的血管狭窄程度可不一致，因此无法进行准确诊断[9]。同时，白延平等[10]报道,对于冠状动脉弥漫性病变病人，CAG对冠脉狭窄的评估以周边正常血管参考为主，故对血管病变严重程度的判断通常偏低。近年随着微型导管超声换能器以及声学成像技术的发展，以导管的腔内成像技术为基础的IVUS逐渐用于心血管疾病的诊断。Jm等[11]称，IVUS具有较高的分辨度，能在活体内检查管腔及血管壁，对粥样斑块组织学特征能够进行有效辨别，故而可对CAG难以检出的病变等进行准确诊断。并且IVUS对血管的成像为360°横断面成像，不但可以准确地计算血管截面积与截直径，定量分析动脉病变的中间部分，且能清晰地观察血管管腔的形态，进而确定冠脉病变类型及血管狭窄程度。另外，本研究结果中冠心病冠脉病变的IVUS表现进一步表明IVUS在冠心病冠脉病变诊断的重要价值，为临床治疗方案的制定提供可靠的影像学依据。

同时，正因为IVUS对病变范围、性质、血管直径、狭窄程度的准确反映，使其能指导适宜治疗方案及介入治疗相关器械的选取[12]。尤其对于临界病变，若最小管腔面积低以及狭窄率较高、重要血管的重要节段斑块不稳定，即使不存在心肌缺血症状也应及时开展介入治疗。有研究表明[13-14]，因IVUS能够明确斑块病变长度、负荷程度及参考血管管径大小，对介入治疗中适宜支架的选取具有指导作用，有助于提升支架置入的准确性，保障支架置入后膨胀完全、贴壁良好、完全覆盖病变部位。此外，有研究[15-16]指出，支架置入后可采用IVUS观察支架位置、大小、有无夹层、贴壁程度等，防止支架置入后过度扩张、贴壁不良等，可能够降低再狭窄、血栓形成等风险。本研究结果显示研究组DS、斑块负荷显著低于对照组，MLD显著高于对照组(P<0.05)，支架达标率、置入率均高于对照组(P<0.05)，表明经IVUS辅助下开展冠脉支架置入术治疗能够减小斑块负荷，增加血管直径，提升支架置入效果。此外，李琼和黄鹤[17]研究了血管支架对血管内皮细胞活化及纤维蛋白原的影响，为本研究结合相关的诊断指标提供借鉴。今后，仍需加大临床样本量并延长随访时间，进一步研究证实。

(本文图1见插图4-2)