术前预后营养指数对贲门腺癌患者术后预后评价的价值

杨 洋，靳 艳,)，毛伟敏，肖凡凯)，王盼盼)，尹艳春)，胡守佳)，王海玲)，范宗民)，宋 昕) ，赵学科)，王建坡，王立东)

1)郑州大学基础医学院病理学与病理生理学教研室 郑州 450001 2)郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室；省部共建食管癌防治国家重点实验室 郑州 450052 3)新乡医学院基础医学院组织学与胚胎学教研室 河南新乡 453003 4)浙江省肿瘤医院胸部肿瘤外科 杭州 310022 5)安阳市肿瘤医院肿瘤防治办公室 河南安阳 455000

贲门癌是我国北部最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年升高[1]。目前对贲门腺癌(gastric cardia adenocarcinoma,GCA)尚无独立的病理分期标准，一般采用食管癌的TNM分期标准。TNM分期仍然是消化系统恶性肿瘤术后预后评估的金指标[2]，但其用于评估最佳手术时机或术前预测生存率的意义很有限，因此需要寻找一个补充性预后指标。近年来有研究[3-4]结果提示肿瘤患者术前营养免疫状况与恶性肿瘤患者的术后住院时间、并发症发生情况、生存状况、生活质量有明显的相关性。预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)是Buzby等[5]于1980年提出的反映营养免疫状况的指标，1984年Onodera等[6]进一步完善并提出其计算公式。近年来，大量的研究[7-11]证实术前PNI对包括食管癌和胃癌等消化系统在内的不同系统恶性肿瘤的预后有重要价值。本研究旨在研究术前PNI与GCA患者临床特征之间的关系及其对术后预后评估的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性分析了2003年2月到2008年1月于河南省安阳市肿瘤医院接受根治性切除术并经病理确诊为GCA的627例患者的资料。患者均来源于贲门癌高发区，资料来自河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌和贲门癌临床信息数据库。病例纳入标准：①病理确诊为GCA并接受根治性手术治疗。②术前未进行放化疗及其他抗感染治疗。③术前血常规及肝功能的检测结果完整。④随访资料完整。排除标准：①合并其他类型恶性肿瘤。②术前1个月内有影响外周血细胞计数的疾病，如肝硬化、感染等。本研究收集的临床指标有：确诊年龄，性别，治疗方式，病理特征(肿瘤类型、肿瘤长径、分化程度、切缘状况、TNM分期)，术前1周内血常规及肝功能检查(淋巴细胞计数、血清白蛋白水平)，随访结果。参照根据第6版美国癌症联合委员会(AJCC)食管癌TNM分期标准，结合术后病理组织学报告确定本组GCA患者的TNM分期。

1.2随访从确诊日开始，采用电话或入户方式进行随访。患者出院后第一年每3个月随访一次，以后每年随访一次，末次随访时间为2018年11月11日。以死亡为终点事件。

1.3PNI计算方法根据术前1周内血常规及肝脏功能指标检测结果计算PNI 。PNI=10×血清白蛋白(g/dL)+0.005×淋巴细胞计数(个/mL)[6]。1 g/dL=10 g/L。

1.4统计学处理采用SPSS 21.0进行分析。绘制术前PNI判定术后5 a生存的ROC曲线，选取最佳截断值。不同术前PNI水平患者确诊年龄、性别、肿瘤长径、分化程度、切缘状况和TNM分期的比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制不同临床病理特征患者的生存曲线并进行log-rank检验；采用Cox回归模型筛选GCA术后预后的独立影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1临床资料627例患者确诊年龄23～84岁，中位数(P25，P75)为63(57,69)岁；其中男461例，女166例；肿瘤长径<5 cm者256例，≥5 cm者371例；中高分化145例，低分化482例；切缘净565例，不净62例；TNM分期0+Ⅰ期41例，Ⅱ期104例，Ⅲ期305例，Ⅳ期177例。

2.2PNI界值的确定PNI判定术后5 a生存的ROC曲线见图1，曲线下面积为0.650；最佳截断值为45.5，此时敏感度为74.5%，特异度为53.8%。依此值将627例患者分为PNI≥45.5组(375例)和PNI<45.5组(252例)。

图1 PNI判定术后5 a生存的ROC曲线

2.3术前PNI≥45.5和<45.5组患者临床病理特征的比较见表1。结果显示，术前PNI≥45.5组肿瘤长径小于<45.5组，TNM分期晚于<45.5组。

表1 不同术前PNI患者临床病理特征的比较

2.4GCA患者术后总体生存影响因素分析不同临床病理特征患者Kaplan-Meier生存曲线的比较见表2。结果显示，确诊年龄、肿瘤长径、分化程度、切缘状况、TNM分期及术前PNI影响患者术后预后。采用Cox回归筛选GCA术后预后的独立影响因素。根据表1结果，对PNI、肿瘤长径及TNM分期进行共线性诊断，容差分别为0.909、0.909，VIF分别为1.100、1.100，提示其之间不存在共线性。变量赋值见表3，结果见表4。结果显示，确诊年龄、肿瘤长径、切缘状况、分化程度、TNM分期、术前PNI是GCA患者术后预后的独立影响因素。

表2 不同临床病理特征GCA患者Kaplam-Meier生存曲线的比较

表3 变量赋值表

表4 Cox回归分析结果

3 讨论

本研究发现术前PNI水平低的GCA患者术后生存状况更差。Wen等[12]发现术前PNI与食管癌和胃癌预后显著相关，在肝癌、膀胱癌、宫颈癌等各种类型的癌症研究中也发现类似结果[8-11]。PNI是基于血清白蛋白水平与淋巴细胞计数计算的。研究[13-17]证明低白蛋白和低淋巴细胞计数与恶性肿瘤炎症反应的发展密切相关；低蛋白血症与低淋巴细胞计数反映了营养不良与免疫抑制状况，其与恶性肿瘤的浸润及转移密切相关，影响患者的预后。这可能是低PNI患者预后较差的原因之一。Yang等[18]发现，术前PNI与胃癌患者TNM分期、脉管入侵密切相关，低PNI组TNM分期更晚，脉管入侵更多。本研究发现，与高PNI组比较，低PNI组肿瘤长径更大、TNM分期更晚，与Yang等的发现类似。而Tokunaga等[19]则对此持相反的观点。目前关于术前PNI与肿瘤侵袭性、肿瘤分期的关系尚存在争议。

综上所述，术前PNI具有很高的临床应用价值，其计算简单方便,可作为GCA患者术后预后判断的重要指标。GCA患者可在治疗前常规计算PNI，帮助临床医师制定有效的措施，通过早期干预改善患者的营养状态，提高生存质量。