2017年郑州大学附属儿童医院细菌耐药性监测

高凯杰， 杨俊文， 方盼盼， 聂曼杰， 杨俊梅

为了解郑州大学附属儿童医院及本地区儿童感染性疾病病原学及细菌耐药情况，收集本院2017年临床分离菌株，对其细菌耐药监测结果进行分析总结，为儿童临床合理应用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集2017年1 月1 日－12 月31 日临床分离菌株﹐剔除同一患者分离的重复菌株，按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.1.2 培养基及药敏纸片 药敏试验用MH 琼脂、含5 % 脱纤维羊血MH 琼脂为郑州安图公司商品，HTM培养基为上海科玛嘉公司产品。 抗菌药物纸片均为英国OXOID公司商品，E试验条为郑州安图公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照2017年CLSI 推荐的药敏试验方法进行[1]﹐大多数革兰阴性菌及葡萄球菌属、肠球菌属等采用自动化仪器法（BD Phoenix 100系统），流感嗜血杆菌等苛养菌采用纸片扩散法，链球菌属青霉素、美罗培南药敏试验采用E试验方法、其他抗生素采用自动化仪器法（BD Phoeni 100系统）。肠球菌属经自动化仪器法测定结果为万古霉素不敏感株﹐再用万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁E试验条测定MIC值。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619 和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。按CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBL 菌株。

1.2.3 耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南中任一种药物耐药，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）定义为对亚胺培南、美罗培南中任一种药物耐药，碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）定义为对亚胺培南、美罗培南中任一种药物耐药。

1.2.4 数据分析 使用WHONET 5.6 软件对测试结果进行数据统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年共分离细菌7 619株，其中革兰阳性菌占38.9%（2 962/7 619）、革兰阴性菌占61.1%（4 657/7 619）。标本来源：呼吸道60.8%、眼分泌物16.1%、血液6.6%、脓液及创面分泌物6.1%、尿液2.8%，其他7.6%。检出率前5位细菌依次为流感嗜血杆菌20.4%、肺炎链球菌15.4%、金黄色葡萄球菌9.8%、大肠埃希菌9.5%、克雷伯菌属9.2%。见表1。

表1 2017 年临床主要分离细菌菌种分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

2.2 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌分布

2017年共检出527株碳青霉烯类耐药革兰阴性菌，科室分布：主要为儿童重症监护室（PICU）（31.1%）、新生儿重症监护室（NICU）（24.4%）、早产儿科（18.4%）、儿童外科重症监护室（SICU）（6.8%）等科室。年龄分布以1岁以内婴儿为主，新生儿（≤28 d）组34.7%（183株）、＞28 d～1岁组50.3%（265株）、＞1岁～3岁组6.6%（35株）、＞3岁～6岁组5.9%（31株）、＞6岁组2.5%（13株）。标本主要分离自呼吸道464株（88.0%），其次为血液17株（3.2%）、尿液15株（2.8%）、脑脊液7株（1.3%）等。

2.3 常见革兰阳性菌耐药性

2.3.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）检出率为36.0%，凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRCNS）检出率为72.2%。MRCNS对庆大霉素、利福平、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、四环素的耐药率明显高于MRSA。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）对庆大霉素耐药率高于MRSA。未检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株。见表2。

表2 葡萄球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 肠球菌属 168株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌分别占25.0%和67.3%，其他肠球菌占7.7%。屎肠球菌对氨苄西林、环丙沙星、呋喃妥因的耐药率明显高于粪肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为37.8%和52.6%。见表3。检出耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌各1株，经E试验复核显示利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素MIC值分别为2、16、32 mg/L和8、64、32 mg/L，分别显示敏感、耐药、耐药和耐药、耐药、耐药。

2.3.3 肺炎链球菌 1 175株肺炎链球菌中，4株脑膜炎株和1 171株非脑膜炎株。非脑膜炎株青霉素敏感、中介、耐药株（PSSP、PISP、PRSP）检出率分别为98.9%、0.8%和0.3%。4株脑膜炎株中1株为PRSP。药敏试验结果显示，肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高。未检出万古霉素、利奈唑胺耐药株。见表4。

2.4 常见革兰阴性菌耐药性

2.4.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株的检出率分别为72.1%、75.6%。大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南耐药率分别为

2.2 %、2.1%，克雷伯菌属对美罗培南、亚胺培南耐药率分别为32.7%、30.8%。2017年共检出CRE 263株，占肠杆菌科细菌14.1%。其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和产酸克雷伯菌耐药株检出率占各自菌的36.6%（227/620）、2.3%（17/725）、3.3%（5/152）、6.4%（5/78）。见表5。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 肺炎链球菌非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 353株鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星耐药率分别为61.5%、61.8%、15.3%；178株铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星的耐药率分别为22.3%、25.7%、0.6%；全年检出CRAB菌株219株、CRPA菌株45株。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲 唑敏感率在75%以上。见表6。

表5 （续）Table 5（continued）（%）

表6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.4.3 流感嗜血杆菌 共检出流感嗜血杆菌1 556株，对氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率较高，分别达到63.3%、88.9%。对阿奇霉素、头孢他啶、头孢噻肟、美罗培南非敏感流感嗜血杆菌均有检出，非敏感率分别为31.0%、4.1%、3.3%、0.4%。β内酰胺酶阳性率40.4%（628/1 556），β内酰胺酶阳性流感嗜血杆菌对大部分抗菌药物耐药率高于β内酰胺酶阴性菌株。见表 7。

3 讨论

2017年我院检出的病原菌中，革兰阳性菌和阴性菌的比率分别为38.9%和61.1%，与胡付品等[2]的CHINET监测数据差异较大（28.4%和71.6%）。流感嗜血杆菌及肺炎链球菌分离率高于胡付品等[2]和王传清等[3]报道的耐药监测数据，这与我院大部分患儿为社区获得性感染有关。分离的细菌主要来源于呼吸道标本，呼吸道感染是儿童常见感染性疾病。

表7 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. in fluenzae isolates to antimicrobial agents（%）

我院MSSA对庆大霉素耐药率高于MRSA，与胡付品等[2]报道的CHINET监测数据有较大不同，但与陈玲等[4]和董方等[5]报道的儿童耐药监测数据基本一致，可能与儿童抗生素应用局限性导致感染金黄色葡萄球菌耐药性变异有关，其耐药机制可进一步研究。未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的葡萄球菌，这些药物仍然是治疗葡萄球菌感染的有效手段。

肠球菌属细菌以屎肠球菌和粪肠球菌为主，屎肠球菌的耐药情况严重，粪肠球菌药物敏感性较好。近年来万古霉素耐药肠球菌（VRE）分离逐年增多，已成为人类健康的重要威胁，每年均引起大量的感染死亡病例[6]。我院2017年共分离出VRE菌株2株，应当引起重视。

肺炎链球菌是引起社区获得性感染的主要病原菌，我国肺炎链球菌感染性疾病发病率仅次于印度，位列全球第二[7]。肺炎链球菌是我院全年检出排名第二位的细菌，在呼吸道标本分离细菌中占18.2%。青霉素是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，我院2017年青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率1.1%，远低于董方等[5]和景春梅等[8]报道的儿童耐药监测数据，说明肺炎链球菌对青霉素的耐药性具有地区差异，在本地区青霉素类抗菌药物仍可有效治疗肺炎链球菌感染。

肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL菌株的检出率均已超过70%，高于田磊等[9]报道的CHINET数据。大肠埃希菌对头孢吡肟耐药率高达62.7%，远高于其对头孢他啶耐药率（30.3%），此现象也出现在克雷伯菌属、沙雷菌属和变形杆菌属中，此种耐药表型在王传清等[3]、祝俊英 等[10]研究中也均有报道，可能与此类肠杆菌科细菌含有耐药基因OXA及外排系统表达有关[11-13]，具体耐药机制有待进一步研究。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率均超过30%，儿科特别是新生儿中克雷伯菌属对碳青霉烯类抗生素耐药率较高，应引起高度重视。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为61.5%、61.8%和22.3%、25.7%，已接近报道的成人耐药数据[2，14]。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢他啶、阿米卡星、多黏菌素敏感性较好，可用于耐药菌株的联合用药。

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌主要分布在新生儿等重症监护病房，占比高达78.7%，与重症监护病房患儿病情危重、碳青霉烯类抗生素大量使用及气管插管等侵袭性操作较多有关。在年龄分布上以1岁以下婴儿为主，占比高达85.0%，其中新生儿年龄段占比34.7%，与景春梅等[8]报道数据一致，这可能与我院收治新生儿多为外院转来，病情较重，患儿、危重新生儿气管插管等侵袭性操作较多，儿童用药局限性及婴儿免疫力较低易于感染等因素相关。标本主要来源于呼吸道，院感防控工作中应引起高度重视。对这类患儿应高度重视，做好消毒隔离措施，积极治疗，可采用替加环素、多黏菌素及磷霉素等药物联合应用进行治疗[15-16]。并做好耐药监测及耐药机制研究工作，控制耐药菌株在院内的传播和暴发，以期降低碳青霉烯类耐药革兰阴性菌的检出率。