BIS联合TOF监测对全麻肺结核患者拔出气管导管的影响*

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(1.汕头大学医学院，广东汕头 515031；2.深圳市第三人民医院；3.广东省人民医院)

肺结核是我国发病率最高的呼吸道传染性疾病，由于肺结核患者需要长期服用抗结核药物，抗结核药物可引起肝损伤，对麻醉药物在患者体内的代谢有明显影响[1-2]，因此肺结核患者在进行全身麻醉后行气管拔管的风险大于普通患者。脑电双频指数(BIS)与肌松监测(TOF)是临床麻醉中常用的监护，有研究表明BIS联合TOF监测可以增加普通患者气管拔管的安全性[3]。基于此，本试验通过选择我院40例患者进行研究，比较BIS联合TOF监测指导肺结核患者与普通患者在气管拔管时患者的生命体征和相关并发症的差异，评估BIS联合TOF指导肺结核患者气管拔管的安全性。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年1月至2017年9月连续服用抗结核药物超过3月，择期行全身麻醉患者20例，非结核患者20例，患者年龄18～60岁，体重45～75 kg，美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)I-II级，分为结核组(A组)和对照组(B组)。排除标准：(1)合并呼吸衰竭患者；(2)装有心脏起搏器患者；(3)头部皮肤感染或不完整的病人；(4)患有严重精神错乱疾病的病人；(5)意识状态不清的病人。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2方法 所有患者均不使用术前用药。入室后观察心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)，每5 min记录患者生命体征。清洁额头、颧骨及患者右上肢皮肤，BIS监测:连接GE Datex-Ohmeda S/5 ADU 麻醉工作站(芬兰 Datex-Ohmeda 公司生产)BIS模块，分别于前额正中(靠眉鼻)、前额右侧及右侧太阳穴平眼角处连接相应电极，每间隔5 s自动记录BIS数值。TOF监测：远端电极置于右手尺侧腕屈肌桡侧缘与手腕屈线近侧缘的交点，近侧电极置于远侧电极2～3 cm处，麻醉前校准，每间隔15 s自动测量记录TOF数值。麻醉诱导：两组均以静脉给予咪唑安定0.05 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.01～0.15 mg/kg，七氟烷吸入+舒芬太尼术中维持。麻醉结束后，患者BIS=75±5、TOF≥0.9，呼吸频率>12次/min拔除气管导管。

1.3监测指标 观察患者麻醉及手术过程中心率(HR)、血压(BP)等生命体征，记录两组麻醉前(t0)、手术结束前10 min(t1)、手术结束前5 min(t2)、拔管前5 min(t3)、拔管时(t4)、拔管后5 min(t5)、拔管后10 min(t6)的BIS(每个时点记录3组数据，取其平均值)、MAP、HR、SpO2、TOF、苏醒时间以及拔管前后舌后坠、躁动、呼吸抑制、气道痉挛、需紧闭面罩通气、再次插管等并发症情况。

2 结果

2.1MAP、HR、SPO2与B组比较，A组麻醉前(t0)、手术结束前10 min(t1)、手术结束前5 min(t2)、拔管前5 min(t3)、拔管时(t4)、拔管后5 min(t5)、拔管后10 min(t6)组间两两差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点MAP、HR、SPO2对比

3 讨论

随着麻醉的减浅，与气管插管一样，拔管时患者将出现强烈而短暂的心血管反应，造成拔管时血压及心率明显升高[4]，气管拔管过程可造成短暂而强烈的心血管反应，增加术后并发症发生率，严重影响患者预后[5]，传统方法指导气管拔管过程中约70 %患者出现心率和血压增高20 %，某些患者可能出现心肌缺血、心肌梗死、肺水肿、脑出血等并发症。拔管过程呛咳可导致胸腹部切口缝合线断裂，增加再次缝合及术后切口疝的发生率。肺结核患者在治疗过程服用的抗结核药物多具有肝功能和(或)外周神经、肌肉系统损害作用，对肝药酶也有诱导或者抑制作用，影响患者麻醉药物代谢，患者更容易出现气管拔管后低氧和CO2蓄积，因此选择适宜临床监测方法来减少气管拔管并发症的发生尚需研究。

传统方法主要通过抬头、伸舌等方法实施气管拔管，但其易受多种因素的影响[6]，BIS监测可快速反映患者大脑皮层情况，对大脑的镇静状态进行直接测量，研究表明BIS与许多麻醉药物的血药浓度具有良好的相关性，是目前评估患者意识状态的客观指标，在其指导下使用镇静药物可提高麻醉药物使用的合理性，缩短复苏过程并对苏醒时间进行预测；王丰等[7]研究表明，肌松残余是影响患者预后的关键，TOF刺激不需要对照高度，对患者刺激轻微，在TOF≥0.9的镇静状态下将气管拔出，可有效避免心血管刺激，进而减少对MAP及HR的影响[6]。本研究中，两组患者在拔管时MAP及HR水平均不高于麻醉前，表明BIS联合TOF监测指导气管拔管可在一定程度上减轻拔管时产生的刺激反应。该项对比研究发现结核患者在BIS联合TOF监测指导下与普通患者气管拔管的心率、平均动脉压变化无差异，使用BIS联合TOF监测指导肺结核患者全麻气管拔管可有效避免患者产生过强的心血管刺激反应和不适感，提高拔管的安全性和舒适性。

综上所述，BIS联合TOF监测可以安全用于指导肺结核患者气管拔管，减轻拔管时产生的心血管反应，提高拔管安全性。